论文《CT在宫颈癌放射治疗疗效评估的价值》-仁创编译转载

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      18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正电子发射断层扫描/X射线计算机体层扫描(positron-emissiontomography/computedtomography，PET/CT)将PET与多层螺旋CT完美结合，能同时提示功能与解剖学特点，在评估肿瘤原发灶、转移灶及侵犯范围与程度中具有良好的应用效果[1]。而宫颈癌是妇科肿瘤中发病率最高疾病之一，严重降低患者生活质量，目前，宫颈癌主要依靠手术与放化疗进行治疗，而可靠科学的诊断在确诊并制定个体化治疗方案中起着指导性作用[2]。有研究提示，18F-FDGPET/CT在诊断及引导放射治疗中均具有良好应用价值，基于以上发现，我院开展如下研究。

      1资料与方法

      1.1一般资料1.1.1纳入标准：所有研究对象均初次就诊；均具备完善的影像、病理及临床资料；生化检查提示血清鳞状细胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen，SCCAg)水平≥1.5ng/ml；均行PET/CT显像及增强CT造扫描，且影像学检查时间与病理学确诊时间相距≤10d。1.1.2排除标准：排除非初次就诊或复发者，病例资料不全者。1.1.3病例资料：将我院2016年1月～2018年1月间收治的126例疑似宫颈癌患者纳为研究对象，其均同时满足上诉纳入与排除标准，患者年龄35～69岁，平均(51.47±12.51)岁。1.2检查方法1.2.1增强CT扫描：要求患者检查前4h禁饮禁食，进入检查室后取仰卧坐，保持稳定呼吸，双手交叉保肘置于额顶，使用高压注射器以1.5ml～2ml/s的速度经手臂浅表静脉注射碘佛醇(1ml/kg)，扫描层间隔为5mm，全腹增强CT扫描范围：第2腰椎上缘至坐骨结节下5cm，颈胸全腹增强CT扫描范围：下颌骨下缘至坐骨神经结节下5cm。1.2.2PET/CT检查：(1)检查前准备：患者检查前24h排空大小便，10min内口服500ml水，充盈膀胱，确认患者血糖范围处于正常水平后按照0.1mCi/kg的标准注射18F-FDG，注射完毕后嘱咐患者安静休息40～60min，开始行PET/CT检查。(2)检查流程：患者取平卧坐，双腿伸直，自然并拢，将热塑膜均匀平铺于患者体表，固定50min，同时行放化疗定位，检查时先行CT图像采集，扫描范围颅底至股骨上段，CT采集结束后再于同等范围内行PET图像采集，采集完毕后将PET/CT图像经局域网传入Pinnacle3放疗计划系统。(3)扫描参数设置：管电压120KeV，管电流120～250mA，螺距0.813，矩阵512×512，球管单圈旋转时间0.5s，层厚5mm。(4)图像采集、重建与融合：采用3D采集模式，每个床位2～4min，采集4～5个床位，采用响应线法重建，层厚5mm，CT图像重建采用标准重建法，层厚5mm，得到冠状面、矢状面及横断面。1.2.3图像分析方法：(1)CT增强扫描：①原发灶判定标准：CT图像提示宫颈增粗、软组织增多，强化程度高于正常宫颈组织或强化不均匀情况，结合患者临床症及妇科查体结果，可判定为阳性。②淋巴转移判断标准：若淋巴结＞1cm，或淋巴结内可见低密度区，淋巴结呈边缘性强化，中心低密度区无明显强化或轻度强化，满足其中一项即可判断为阳性。(2)PET/CT：邀请两名以上核医学医师对进行阅片，采用目测法及半定量分析法进行诊断。①原发灶判定标准：ET图像中宫颈处放射性浓聚，浓聚程度明显高于周围正常组织，最大标准摄取值(SUVmax)＞2.5，可判定为阳性。②淋巴转移标准：PET图像中淋巴结放射性浓聚，浓聚程度高于周围正常组织，判断为阳性。③远为转移灶诊断标准：PET图像中可见远位转移器官中放射性浓聚程度高于周围组织(除正常生理性摄取)，结合同期CT显示局部组织结构有变化。1.3研究方法1.3.1宫颈癌临床确诊方法：宫颈癌原发灶经宫颈或阴道细胞学检查证实，淋巴性淋巴结及远处转移灶由多种影像学资料结合随访资料证实，随访时间＞6个月。1.3.2放射治疗方法：经诊断为宫颈癌的患者行放射治疗。放疗计划如下：(1)勾勒靶区：在Pininacle工作站，参考美国肿瘤放射治疗协会组织(RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG)勾画指南[3]，分别在PET、CT图像中勾画靶区，确定肿瘤靶体积(grosstumorvolume，GTV)。(2)小肠、膀胱、直肠受照射计量：以计划靶体积(planningtargetvolume，PTV)作为参考体积，给予统一处方剂量46.8Gy/26次，95%以上的PTV达到处方剂量，统计小肠、膀胱、直肠受照射剂量。按照PET/CT、CT引导的不同靶区制定放疗计划，采用7野等角度共面照射，射线能量为6MVX线，PTV处方剂量为46.8Gy，1次/d，5次/周，要求95%以上的PTV达到处方剂量，体外照射3～4周后进行腔内照射，每周1次，6Gy～7Gy/次，共4～5次，A点总量为24Gy～30Gy。1.4观察指标①统计受检者诊断结果。②以患者为单位，以病理检查结果作为金标准，统计PET/CT与增强CT诊断宫颈癌的灵敏度、特异度及准确度。③比较两种放疗计划对勾画靶区的影响：比较两者勾画的GTV、小肠照射剂量、膀胱照射剂量及直肠照射剂量。④比较两种放疗计划的近期治疗效果：分为完全缓解(completeresponse，CR)、部分缓解(partialresponse，PR)、未缓解(Noremission，NR)，治疗有效率=[(CR+PR)/总数]×100%。⑤比较两种放疗计划的近期副反应：参照RTOG制定的相关标准评价两种放疗引导方式对膀胱及直肠的毒性反应。1.5统计学方法计量资料以(χ-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n(%)]形式表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，数据分析用SPSS19.0软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义，以临床病理结合随访结果作为金标准，采用McNemar检验，计算PET/CT、增强CT对宫颈癌诊断的灵敏度、特异度及准确度。

      2结果

      2.1诊断及治疗结果统计病理学检查结随访结果提示，126例检查者中共确诊56例宫颈癌，检出率为44.44%(56/126)，参照2009年宫颈癌FIGO临床分期标准，其中Ⅱb36例，Ⅲa2例，Ⅲb18例，宫颈组织活病理结果：鳞癌46例，腺癌7例，腺鳞癌3例，确诊者均行放射治疗，其中23例在CT引导下行放射治疗，33例在PET/CT引导下行放射治疗。2.2PET/CT及增强CT诊断宫颈癌的灵敏度、特异度及准确度比较PET/CT诊断灵敏度、特异度及准确度分别为96.43%、90.00%、91.41%，均高于增强CT的82.14%、88.57%与80.00%。2.3两种放疗计划对勾画靶区的影响GTV-PET/CT显著小于GTV-CT(P＜0.05)，且PET/CT引导放射治疗下患者小肠、膀胱及直肠照射剂量均显著低于CT引导(P＜0.05)。2.4两组放疗效果比较两组放疗效果无显著性差异(P＞0.05)，见表3。2.5两种放疗引导方法对膀胱及直肠的毒副反应比较两种放疗引导方法对患者膀胱及直肠的毒副反应无显著性差异(P＞0.05)，见表4。2.6部分检查结果展示见图1-5。

      3讨论

      宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，是威胁女性生命健康的主要元凶之一。早发现、早确诊无疑是治疗的最佳前提，我院研究发现，PET/CT在诊断宫颈癌中灵敏率、特异率及准确率均极高，且参照PET/CT制定的放疗计划宫颈肿物靶区勾画更为精准，PET/CT引导下的放射治疗对患者直肠及膀胱产生的毒副反应也更为轻微。PET/CT是一种集功能与解剖优势于一体的复合型影像设备，其将PET与多层螺旋CT整合为一体，实现了不同性质图像的相互融合，在一次性成像中可同时了解病变解剖形态与功能代谢情况[4]。恶性细胞增殖速度快、物质代谢需求量大、细胞膜上葡萄糖转运载体多，细胞内磷酸化酶活性高[5]。基于癌细胞的以上特质，在PFT/CT检查前医护人员会按照0.1mCi/kg的标准向受检者体内注射18F-FDG，18F-FDG是一种葡萄糖类似物，其能通过与葡萄糖相同的转运作用进入细胞内，磷酸化转为6-磷酸-18F-FGD，但由于其含有18F原子，不能继续参与后续反应，也不能通过细胞膜返回细胞外液，会在胞内保持一段时间，这为PET/CT诊断癌变提供基础[6]。PET/CT显像中，宫颈癌原发病灶呈局限性、多形态、不同程度的放射性浓聚，有统计发现，在SUVmax值≥2.90时，PET/CT对原发灶的检出灵敏度高达100%，本文研究发现，PET/CT在诊断宫颈癌中的灵敏度、特异度及准确度分别为96.43%、90.00%、91.41%，与王敦煌等[7]研究结果一致，提示PET/CT在宫颈癌中的诊断效果。此外，PET/CT能清晰提示肿瘤侵犯范围与其周围边界，便于医生根据PET/CT图像勾画出SUV高摄取边界，制定肿瘤立体适形放射，做到精确放疗。本文中基于PET/CT图像勾画出的GTV更小，更为精准，在PET/CT引导下进行的放射治疗能有效降低正常组织受照剂量[8]。本文统计发现，PET/CT引导下的放射治疗对患者直肠及膀胱造成的毒副反应更小，与林琳等[9]研究结果一致。值得一提的是，PET/CT诊断假阳性加高，这与检查中18F-FDG的应用相关，18F-FDG不仅易被肿瘤细胞摄取，作为一种能量物质，其也易被正常组织吸收，若受检者同时合并慢性炎症或其他良性病变，将加大18F-FDG摄取量，造成假阳性显像[10]。此外，某些患者在行活检后的短时间内再行PET/CT检查也易出现假阳性现象，这与穿刺诱导宫颈炎症，导致代谢增高相关。故临床中应用PET/CT诊断宫颈癌时，应注意排除患者炎症情况，并为患者安排合理的诊断时间。综上所述，18F-FDGPET/CT在诊断宫颈癌中具有较高的灵敏度、特异度及准确度，且18F-FDGPET/CT引导下的放射治疗肿瘤靶区定位更为精确，对正常组织的毒副作用小。

      作者：陈光 刘亚良 单位：陕西省汉中市中心医院妇科 陕西省汉中市中心医院医学影像诊断科

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