论文《高血压性基底核脑出血手术方式分析》-仁创编译转载
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【摘要】目的评估联合应用CTA、CT灌注成像(CTperfusion，CTP)点征在规范化选择高血压性基底核脑出血手术方式的价值。方法回顾性分析138例高血压性基底核脑出血(出血量30~60ml)病人的临床资料，行超早期开颅或引流手术，并按手术方式不同分为开颅组(n=74)和引流组(n=64)，各组再根据头颅CTA、CTP检查，将点征均为阴性者纳入点征阴性亚组，任意一项点征阳性纳入点征阳性亚组。对比组间治疗效果及术后并发症差异。结果开颅组与引流组术后治疗有效率、术后再出血率差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。开颅组点征阳性与阴性亚组术后治疗有效率、术后再出血率、病死率差异均无统计学意义(P>0.05)，而引流组点征阳性与阴性亚组术后治疗有效率、术后再出血率、病死率差异均有统计学意义(P<0.05)。结论CTA、CTP点征可作为高血压性基底核脑出血超早期规范化选择引流手术和开颅手术的评估标准，联合应用此评估标准选择手术方式可改善病人预后。
【关键词】颅内出血，高血压性;基底神经节;CTA点征;CTP点征;颅骨切开术;引流术合应用CTA
和CTP检查的开颅手术与引流手术病人进行观察，通过对比各组预后，评估CTA和CTP点征在中等量脑出血手术方式选择中的应用价值。
1对象与方法
1.1临床资料回顾性收集邢台市第三医院2018年3月-2020年3月收治的高血压性基底核脑出血138例。入组标准：①病人有明确高血压病史。②基底核区出血，或基底核区出血破入脑室但Graeb脑室出血评分低于5分，血肿量30~60ml。③采用开颅血肿清除术或钻孔血肿引流术，术前均行颅脑CTA、CTP检查。排除标准：①年龄>80岁。②发病前应用抗凝或溶栓药物存在凝血功能障碍，有手术禁忌证者。③合并严重多系统疾病，全麻手术绝对或相对禁忌证者。④脑梗死后出血，溶栓、抗凝出血后出血，脑肿瘤卒中，颅内动静脉畸形及动脉瘤出血病人。入组病人按实施的手术方式分为开颅组(n=74)和引流组(n=64)，各组再根据头颅CTA、CTP检查，将点征均为阴性者纳入点征阴性亚组，任意一项点征阳性者纳入点征阳性亚组。开颅组点征阳性和阴性亚组各42、32例，引流组点征阳性和阴性亚组各21、43例。1.2手术方法开颅组：行显微镜下开颅手术，术中清除血肿，必要时处理活动性出血血管。引流组：行钻孔引流手术，术中予0.133kPa低负压抽吸血肿，至抽吸产生阻力时停止。术后通过引流管注入尿激酶5万单位，关闭引流管2h后开放。促进血凝块溶解流出。拔除引流管指征：颅内残余血量<15ml[5]。如术后再出血，CT显示中线移位<1cm，予继续引流治疗，中线移位>1cm，改为开颅手术清除血肿，并处理活动性出血血管。1.3观察与评价在CTA、CTP原图中，在血肿边缘不与外周血管相连、最大径>1.5mm、CT值为血肿CT值2倍以上的点状强化病灶为点征[6]。由2位中级以上职称的影像学医师共同评判，CTA、CTP任意一个原图出现点征定义为点征阳性。CTA、CTP原图均未出现点征定义为点征阴性。术后4周评估两组治疗效果。评估标准：根据Rankin量表分级：1～3级为有效，4～5级为无效。术后12h复查头颅脑CT，评估有无术后颅内血肿增大。术后颅内血肿增大评估标准：CT显示术区残余血肿量较手术结束时残余血肿量增加超过33%[7]。1.4统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用成对t检验;计数资料采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
(图1;表1)基线资料比较：开颅组与引流组组间，及两组内两亚组间年龄、发病至手术时间、出血量、GCS评分、平均动脉压差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。开颅组与引流组术后治疗有效率、术后再出血率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。开颅组点征阳性亚组与点征阴性亚组术后治疗有效率、术后再出血、病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。引流组点征阳性亚组与点征阴性亚组术后治疗有效率、术后再出血、病死率差异均有统计学意义(P<0.05)。开颅组点征阳性亚组死亡2例，死因分别为下肢静脉血栓导致的肺栓塞及多脏器功能衰竭各1例;点征阴性亚组死亡1例，死因为严重肺部感染。引流组点征阳性亚组死亡6例，死亡原因分别为脑疝5例，下肢静脉血栓导致肺栓塞1例;点征阴性亚组死亡2例，死因分别为脑疝1例，上消化道大出血1例。
3讨论
3.1点征的预测价值及联合应用CTA、CTP点征的临床意义高血压性脑出血病人部分入院后会出现活动性出血、颅内血肿扩大，有学者报道入院后24h内颅内血肿扩大的发生率高达33%，且血肿扩大与预后不良及病死率升高呈正相关[8]。2015年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)脑出血指南[9]和中国脑出血诊治指南(2019版)[10]均推荐应用CTA及CTP点征对活动性出血进行预测，并指导临床治疗。颅脑CTA、CTP原图上的点征代表造影剂外渗，说明仍存在血管破口及活动性出血。诸多学者认为：点征可作为独立预测血肿扩大的影像学手段，6h内出现的CTA、CTP点征对活动性出血敏感性较高[11-12]。另有研究发现：当颅内血肿>30ml时，点征预测颅内活动性出血的敏感性高达85.7%[13]。本研究中，所有病例发病距CTA、CTP检查时间均在6h以内，颅内血肿量为30~60ml，因此，点征的敏感性较高。由于CTA检查扫描时间窗为动脉期，会漏诊稍晚出现的点征;CTP检查在设定的感兴趣区(regionofinterest，ROI)反复扫描，可发现不同时刻出现的点征，在时间窗方面更具优势。但CTP扫描ROI空间范围有限，ROI之外出现的点征会漏诊;而CTA扫描范围包括全颅，可发现CTP漏诊的点征。联合应用CTA、CTP检查，可在时间及空间因素上相互补充，减少点征漏诊率，提高诊断的准确率。3.2脑出血手术时机及方式的选择脑出血外科治疗根据手术时机选择可分为：超早期手术(6h内)、早期手术(6h~3d)及延期手术(3d以上)[14]。有研究指出：在发病后6h，颅内血肿周围脑细胞的不可逆性损伤已经发生[15]。目前，对中等量基底核脑出血的手术时机及方式争议较大。SCAGGIANTE等[16]认为超早期手术的脑出血病人预后较好。而FU等[17]则认为超早期引流手术因活动性出血的因素，可能导致术后血肿扩大，预后不良。闫可等[18]认为引流术后病人预后明显好于开颅手术。本研究中引流组总体治疗有效率、术后再出血均明显高于开颅组，而两组病死率差异无统计学意义，主要是开颅手术虽然能术中清除血肿同时处理活动性出血血管，术后再出血率较低，但手术操作对脑组织损伤较大;而引流手术对脑组织损伤较小，其治疗有效率因而高于开颅手术。开颅组点征阴性与阳性亚组治疗有效率、再出血率、病死率比较差异均无统计学意义，这提示开颅手术中可处理活动出血血管，点征阴性及阳性术后再出血率均较低，可评估为术后再出血低风险。引流组点征阴性亚组治疗有效率明显高于阳性亚组，而再出血率、病死率均明显低于阳性亚组，这提示对引流手术，点征阴性代表出血停止，术后再出血评估为低风险，通过术中低负压抽吸血肿，术后严格控制血压，适当的止血药物治疗等综合措施[19-20]，可在出血超早期对周围脑组织产生不可逆性损伤前清除血肿，而不增加术后再出血及死亡风险，预后较好;点征阳性代表活动性出血，引流手术不能术中止血，术后再出血评估为高风险，不适合行引流手术。综合上述：在病人基线情况无明显差异条件下，点征阴性病人开颅手术及引流手术均可评估为术后再出血低风险，同时考虑到引流手术总体有效高于开颅手术，选择引流手术，病人预后将更好。点征阳性病人，评估开颅手术术后再出血低风险及引流手术术后再出血高风险，选择开颅手术预后将更好。联合应用CTA、CTP点征对术后再出血风险进行评估，并规范化选择手术方式，可改善病人预后。
作者：库洪彬 张卫民 高海晓 孙鑫晔 张兰 李国锋
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