论文《中医皮肤病学教学体会探讨》-仁创编译转载

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　　摘要：护场、五行学说在中医临床辨证中应用广泛，尤其是在皮肤性病学这一学科领域。我们认为表皮的五层结构分别对应五行，应用在复杂多变的皮肤病学教学和实践中收到较好的效果。这些皮肤微观病理表现与中医护场、五行学说的融会贯通，非常有助于对病机的全面把握和临床准确辨证与治疗。

　　关键词：皮肤病理学;护场;教学;五行学说

　　我们在中医外科学[1]教学过程中发现，皮肤性病学专业的教学存在病种繁多、机制复杂、专业术语多等诸多难点，如果运用普通模式进行授课教学，即使结合一些临床实践也难以让学生充分理解和接受许多中医皮肤专业的思想精髓，主要原因可能是该专业许多理论过于粗象，结合到具体病例分析的时候学生常感到茫然失措。此外中医的理论和西医的致病机制不能有机融合也是重要原因之一。鉴于此，我们在教学实践中结合本专业病理是根本基础的特点，运用中医学一些理论和学说分析各种皮肤疾病的病理模式，以微见著，获得较好教学效果。护场理论在中医外科学的发展过程中有着深远的意义，最早在北宋的《急救仙方·卷二》中辨疮证吉凶时提到护场的概念，明代赵宜真在《秘传外科方·疔疮治法》中将护场与预测疮症凶吉关联，其曰：“如生一疔之外，别处肉上再生一小疮，即是有应，可用针挑破，护场。疮四处肉上无疮，不护场，疔四围无赤肿，内疔盛，渴欲饮水，饮食不进，头眩眼花，护床不动。”[2]有应，指有阴阳相应的关系，可以理解为机体存在免疫应答反应。该文明确提出机体“有应”，即存在正常免疫反应时可以应用护场理论进行针挑治疗。明代王肯堂在《证治准绳·疡医》一书中也有类似描述;清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·疔疮》“五脏皆可发疔疮”注：“一疔之外别生一小疮，名曰应候;四围赤肿而不散漫者，名曰护场”。他详细描述了疔疮这一疾病的两种发病模式，一种是发于颜面及手足等部位，根深形小，其状如钉的深陷模式，一种是皮肤上肿烂溃疡而不散漫的扩散模式。在上述论述之后，有数医家引用或发展了该理论，护场的概念也深化为局部的正邪交争过程，且不局限于疔疮。在现代我们将该理论广泛应用到慢性难愈性皮肤溃疡(糖尿病足疮、褥疮)、肛肠术后感染切口愈合、宫颈人乳头状瘤病毒感染、局灶性脑缺血疾病、皮肤恶性肿瘤和许多免疫炎症性皮肤病中，对于多种皮肤疾病的治疗都具有重要的指导意义。护场的理论解释很多，如徐强[3]和刘晓蓉等[4]学者的观点各异，很难逐一向学生阐明。但是通过对许多皮肤疾病的微观病理表现分析，我们发现基于病理机制的粗象提炼，可以解释这一理论。譬如斑秃的皮肤病理表现为毛囊周围及下部有淋巴细胞浸润，部分可侵入毛囊壁，并诱发基质细胞(hairmatrixcells)的变性。晚期毛囊、毛球及其真皮乳头均缩小，位置也上移。周围基质明显缩小，周围结缔组织血管变性，血管有血栓形成。这种炎症细胞浸润的模式从中医的角度来看就是一种邪气深陷的模式。与之对应的脂溢性脱发主要原因是过多的皮脂分泌物堆积在毛囊周围，甚至压迫或堵塞毛囊孔，给毛发正常生长制造障碍;病变逐渐自头顶开始向周围扩散，蔓延至额部(这是一种邪气扩散的模式)。又例如鳞状细胞癌的病理特点为不规则肿瘤细胞团块侵入真皮达网状层，瘤团由不同比例的非典型鳞状细胞构成，细胞大小和形状不一，核增生，染色深，可见核分裂，细胞间桥消失，个别细胞角化不良和角珠形成(邪气深陷的模式)。而基底细胞癌的组织病理模式是瘤细胞团位于真皮内与表皮相连，见表皮内基底细胞呈融浆状团块，无细胞间桥，边缘呈栅栏状排列，瘤团周围结缔组织增生其中有许多幼稚成纤维细胞，围绕瘤周排列成平行束(邪气扩散的模式)。再譬如甲下型甲癣，我们取病甲做PAS染色很容易找到真菌，可见菌丝及关节孢子位于甲板层中，一般局限于甲板最下部(邪气深陷的模式)。而真菌性白甲症的真菌菌丝常只局限于甲板的最上部位，很少波及较深层，在甲板上部可见大量菌丝，比在甲下型甲癣中所见菌丝更大更宽。切片中常有成团肿胀的菌丝和不规则的关节孢子(邪气扩散的模式)。这样病理深陷或扩散的机制结合中医护场理论的授课模式直观明了，非常受学生的喜欢。除了该理论，“消托补理论”“肝升肺降理论”“三焦气化理论”等也可以或多或少找到皮肤病理学基础。另外一个与中医皮肤病理结合程度较高的就是五轮学说，五轮学说源于《黄帝内经》，它是古代医家运用阴阳五行、取象类比以及脏象等朴素观点学说，结合解剖学，阐述症状与人体脏腑关系的学说。陈吉全认为五行具有时空、功能、关系、精神等属性，本质是为金、木、水、火、土5种事物的“象”，是对5种事物性质、功能、时空状态、彼此关系的综合反映[5]。赵子萱等认为阴阳学说与五行学说是一脉相承的学说体系，五行的“五”是阴阳消长变化过程中的5个典型阶段，五行存在着一种以阴阳消长变化为依据的新的运行模式[6]。王晓梅则认为使用五行归类法和推演法可构建中医五行理论的架构，内五行系统和外五行系统共同构建中医五行系统[7]。

　　五行学说在中医临床辨证中的应用广泛，眼科五轮学说早已成为眼科学中的经典学说之一，在儿科、内科急诊中也起了极其重要的作用[8]。五行学说在皮肤科中应用广泛，疗效亦非常显著，李东海通过培土生金、滋水涵木、敦土利水、佐金平木等五行学说理论指导皮肤病的诊治获益颇多。他认为五脏之间的生克乘侮是一种反馈关系网，具有一定的自稳性，若这种自稳性受到破坏，则表现出疾病状态[9]。郑振镐等也针对中医皮肤学中有关气候、时间、空间与人体皮肤生理、病理关系从五行学说角度作了深入的探析，他认为天有五行之化，肤有四时之变;地有五方之理，肤有五态之异;人有五脏化五气，面有五色之外华。利用这些理论采用培土生金法，可滋水涵木和抑木扶土治疗黄褐斑和藜黑斑，采用培土制水法则可治疗湿疹[10]。李景祥从阴阳五行的角度认为皮肤为阳金，五行火克金最易导致金病，火克金是大多数皮肤病共同病机，也是直接病因。肺、皮肤和大肠在五行均属于金，因此认为清热祛湿或清热润肠通腑在很大程度上说，就是皮肤病的治本之法[11]。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳发腠理，浊阴走五脏。”指出人体皮肤与五脏的关系，五行属性可以用于认识五脏功能与皮肤关系，而面部五色可以用于认识内在五脏精气之外华。我们通过长期的临床实践总结认为表皮的五层结构分别对应五行，具体而言表皮角质层对应五行中的木(归肝脏);透明层对应五行中的火(归心脏);颗粒层对应五行中的土(归脾脏);棘细胞层对应五行中的金(归肺脏);基底层细胞对应五行中的水(归肾脏)。我们将这一理论应用在临床上获得较好疗效，譬如黄褐斑组织病理表现表皮型的黑素主要沉积在基底层及其上面，偶尔延及角质层，而真皮型真皮中上部血管周围有噬黑素细胞存在，真皮吞噬细胞中色素增加。黑色为肾水的颜色，如果黑色素细胞主要散在基底层和棘细胞层，我们认为存在肺肾两虚，采用朝用六味地黄丸、夕用逍遥散的治疗方法获得较好疗效。如果黑色素细胞主要存在真皮层，少许散落在表皮透明层和角质层，我们认为病位在心、肝、肾，与阴阳失调有关，可分为营卫不和、心肾不交、脾胃失和、心肝失调等证型，运用桂枝汤为主加味调和阴阳治疗可获得很好效果。从另外一个角度来看，前者的治疗方法是用六味地黄丸滋肾水、逍遥散疏肝涵木，整体来说是滋水涵木之法。后者的病机主要为肾水上泛，治疗方法则完全不一样，需用桂枝汤抑木扶土。这一独特的诊疗方法简单明了，将复杂的中医阴阳和五行理论物质化，对临床诊治皮肤疾病影响深远，尤其是在皮肤微观病理表现这一领域，需要继续继承和研究。表皮五行学说不仅在临床治疗上有较高的指导意义，而且对于我们理解和学习复杂多变的皮肤病起到较大辅助作用。皮肤病的病种繁多、临床和病理表现千差万别，再加上疑难和少见皮肤病层出不穷，内容包括感染、免疫、神经内分泌和血液循环等多个学科，因此学生普遍反映皮肤病学极难掌握。另一方面，传统的以教师分章节讲授为主的灌输式教学模式，不利于学生对皮肤病这门学科自主学习能力及临床实践能力的培养。由于皮肤病学具有广阔性、深奥性和复杂性的特点，不具备一定理论基础和临床实践能力很难学好。

　　而我们教师的责任首先就是要帮学生理清思路，我们按照表皮细胞的五行辨证进行讲解，激发了学生的学习兴趣并降低理解记忆的难度，效果明显优于分章节讲授的教学模式。我们知道，皮肤性病学是一门学习难度较大但课时量又相对过少的学科，学生的主观因素会直接影响教学效果。有些学生习惯传统的被动授课法，不喜欢与他人进行讨论性学习。我国古代道家学派创始人老子有一句名言：“授之以鱼，不如授之以渔”。在这种情况下将皮肤病学表皮五行学说知识通过教师的消化和整理传授给学生，可以让他们在此基础上自由思考和发挥，这样省时且学习效果会更好。我们认为表皮的五层结构皮肤病理变化可以完美反映五行关系，“金木水火土”五行学说内容贯穿着古代朴素的唯物辨证哲学思想，它可将中西医理论在医学各个领域或层面上结合，不仅有助于中医院校学生用现代语言阐述自己的理论和实践，也有助于在纷繁复杂的现代微观医学领域提纲挈领地形成完整系统的宏观理论体系，举例如下。例如特异性皮炎病理变化常表现为棘细胞细胞间水肿或海绵形成和表皮角化过度，前者可理解为肺脾气虚合并湿热，宏观的临床表现常常有皮肤红斑和水疱渗出等急性期或亚急性期表现;而后者则可理解为肝木血虚风燥，通常为角化肥厚甚至干燥皲裂等慢性期皮损表现。寻常型天疱疮特征性早期病理特点是基底层上棘层松解，可以理解为心火脾湿和毒热炽盛导致的肺金不固;后期在浅表血管周围及间质内混合炎症细胞浸润的上方出现表皮内海绵形成和散在的中性粒细胞，中医则理解为气阴两伤。又例如银屑病组织病理表现为表皮角化过度伴有角化不全(体现为肝木郁结气逆)，角质层内或棘层上部可见中性粒细胞聚集，分别称为Munro微脓肿和Kogoji海绵状微脓肿，棘层增厚，中医解释则肺金亢盛，克制肝木太过从而导致痰湿积于皮下，郁积化热。而表皮突下延末端增宽，真皮乳头呈杵状，血管扭曲扩张，真皮上部慢性炎性细胞浸润，则可以理解为心火相火伏血中，营分大热。这些皮肤微观病理表现与中医五行学说的融会贯通，非常有助于对病机的全面把握和临床准确辨证与治疗。我们可以在具有瘙痒症状的皮肤病组织病理学改变中理解这个观点，红色代表阳气对应皮损中嗜酸性细胞(胞浆嗜伊红颗粒)，而蓝色代表阴气对应嗜碱性细胞(胞浆嗜天青颗粒)。乏脂性湿疹瘙痒明显的病理表现为轻度角化，海绵水肿和嗜酸性粒细胞浸润，这种情况在老年人中比较多见，通常中医辨证为脾肾阳虚和肾气不纳(嗜酸性粒细胞反应性增多)，所以可以用温阳利水的方法进行治疗。而脂溢性角化的病理表现为角化过度、棘层肥厚与乳头瘤样增生，增生的角化细胞(嗜碱性)可呈细软的薄层排列，这种通常辨证是肝肾阴虚，需要滋阴补肾(前提要先调脾胃)。

　　通过这样别开生面的教学讲解模式，结合了中西医理论，提高了中医学院学生的兴趣和授课效果。当然，不是所有的病症都可运用这套规律，临床上须灵活与八纲辨证、卫气营血、六经辨证等相结合，才能收到较好的疗效，这些将在今后的工作中逐步完善。皮肤是人体最大的器官，皮肤病种类上千种，诊治较困难，而皮肤病理学对皮肤病的诊断非常重要，特别是一些具有典型的组织学特征的皮肤病，例如表皮及其附件肿瘤、痣细胞痣、恶性黑素瘤、囊肿、自身免疫性大疱性疾病、结缔组织病和先天性、遗传性皮肤病等[12]。我们认为对于疾病的诊断是西医的特长，而在治疗上应强调善于运用祖国医学特别是中医之特长，中西医互补所长才能最大可能提高疗效。中医提倡用简单方法能将疾病治好就不用烦琐的方法，强调天人合一，人和自然社会融为一体，实际上这种观念包含了五行阴阳以及中西合璧的理念。我们知道单独认识皮肤病理学、五行学说或护场等理论意义有限，但是将两者完美融合则可以产生强大的合力，我们应充分认识中医一些哲学思想在皮肤病理学中的重要意义，不断总结和完善各种皮肤病理学现象展示出来的中医病因病机，并用于指导临床。

　　参考文献

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　　[2]于秀辰，孟艳娇，丁千，等.护场理论探微[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(11)：1268-1270.

　　[3]徐强，张朝晖.纠结疗法在糖尿病足治疗中的应用[J].四川中医，2011，29(11)：27-28.

　　[4]刘晓蓉，危小健，王焱，等.“褥疮灵”对压力性溃疡护场的影响[J].江苏中医药，2005(11)：54-55.

　　[5]陈吉全.中医五行学说属性与本质探析[J].中医研究，2014，27(2)：10-12.

　　[6]赵子萱，葛宝和.以阴阳消长变化为依据的五行新模式初探[J].中国中医基础医学杂志，2014，20(1)：14-15.

　　[7]王晓梅，吴佳升.中医五行系统架构[J].中国实用医药，2014，9(2)：233-234.

　　[8]冯因克，邹纯朴.眼科五轮学说在中医临床辨证中的应用[J].中国医药导报，2014，11(3)：101-104.

　　[9]李东海.五行学说在皮肤科的运用[J].中医药学刊，2005，23(12)：2254.

　　作者：吴志洪 钟江 张衍 黄琴 冯杲 单位：广西中医药大学第一附属医院

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