论文《地辛静脉输注外渗致皮肤坏死的作用》-仁创编译转载

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　　外渗是指液体意外地注入或泄漏到皮下或血管周围组织中[1]。外渗多发生在血管较细且无法表达疼痛的儿童或血管、皮肤脆弱的老年人中。高渗、强酸强碱、血管刺激、化疗类药物常引起药物渗漏损伤，损伤程度可以从非常轻微的皮肤反应到严重的皮肤坏死[2-3]。长春地辛(vindesinesulfate)是恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等肿瘤常用的化疗药物，该药属于发泡剂，长期化疗且血管条件较差的病人，在静脉输注该药时易发生外渗性损伤[1]。一旦病人发生外渗应立即进行外科清创以去除可能引发感染的坏死组织;若未及时清创则会使坏死继续进展，导致皮肤出现厚厚的皮革状焦痂且周围皮肤有红肿热痛等表现，最终延长病人住院时间，增加医疗费用[4]。目前国内少见将新型敷料用于长春地辛外渗损伤的伤口护理。2019年5月，我院积极采取多项措施护理长春地辛外渗致残病人1例，疗效满意。现将护理报告如下。

　　1病例介绍

　　1.1一般资料病人，男，59岁，因反复上腹部疼痛伴全身多处皮疹1月余，于2018年10月到我院肿瘤科就诊，明确诊断为非霍奇金淋巴瘤，行环磷酰胺+多柔比星+长春地辛+泼尼松(CHOP)方案化疗。2019年3月9日第6次化疗输入长春地辛后病人右手背穿刺点处出现6cm×5cm红肿，立即给予局部封闭、冷敷、抬高患肢等处理。传统方法处理后病人右手背仍出现水疱、溃烂、组织坏死，世界卫生组织(WHO)外渗损伤分期为Ⅲ期(组织坏死期)。病人治疗1月余，未见好转，又到胃肠外科伤口造口护理小组处治疗。1.2治疗和转归2019年5月4日伤口造口护理小组评估病人伤口：右手背6cm×5cm溃疡，基底100%黄痂伴少量渗血，伤口边缘不齐，大量渗液，周围皮肤红、肿、热、痛，右手背、腕关节及手指红肿，数字评分法(NRS)疼痛评分5分，握拳困难。立即给予0.5%聚维酮碘消毒皮肤，生理盐水清洗创面，锐器清创及舒创宁清创膏涂抹伤口处，银离子敷料控制感染，外层纱布覆盖，每日换药，伤口周围红肿皮肤外用三黄汤(黄芩、黄柏、黄莲)湿敷。5月10日伤口基底可见100%黄痂、坏死血管，给予病人舒创宁清创膏及水胶体敷料以加快清创速度，隔2d换药。5月31日伤口40%红色肉芽组织，伤口边缘上皮爬行良好，给予藻酸盐敷料管理渗液促进肉芽生长，泡沫敷料覆盖伤口促进上皮爬行，停用三黄汤。6月7日伤口基底50%黄痂、50%红色肉芽组织生长良好，用无菌剪刀修剪创缘上皮，避免卷边。6月10日加用胶原敷料促进伤口快速愈合，1周换药2次。6月17日伤口溃疡面积1cm×2cm，基底100%红色肉芽组织。7月1日病人右手背伤口完全愈合。

　　2难点分析

　　2.1伤口严重程度长春地辛外渗液可在外周组织内存留较长时间且损伤皮肤多伴有坏死、溃疡、器官永久性残疾[5-6]。手背皮肤薄而柔软，肌肉较少多为腱鞘，因此药物外渗时易导致骨筋膜室综合征[7]。该病人手背有6cm×5cm溃疡，整个右手背、腕关节及手指麻木、疼痛、握拳困难，在护理过程中应预防发生骨筋膜室综合征。2.2心理负担重病人患有恶性肿瘤，家庭贫穷，属低保户，经济负担较重。当发生外渗损伤后与肿瘤科医护人员产生纠纷，要求科室赔偿，后经肿瘤科、烧伤科治疗未愈，对医护人员产生不信任感。2.3基础疾病复杂病人除患恶性肿瘤外，还患有高血压、糖尿病、乙型肝炎、贫血等疾病，基础疾病较多且复杂最终影响伤口处细胞修复，延迟伤口愈合。

　　3护理

　　3.1局部伤口护理3.1.1TIME原则护理伤口外渗指南指出：长春地辛是发泡剂，建议在外渗时使用生理盐水冲洗伤口。因此，我们每天用生理盐水冲洗伤口，以中和组织内残留的药液，降低药物浓度，防止组织损伤面积扩大[8]。同时使用新型敷料来促进伤口快速愈合。3.1.1.1T(Tissue)：清除坏死组织除用无菌剪刀剪掉坏死的黄色结痂、腐肉外，坏死区域的纤维蛋白、结壳、敷料残留物也必须清除[9]。舒创宁清创胶联合水胶体敷料用于伤口清创。舒创宁清创胶由藻酸盐和医用高分子材料组成，可水合伤口坏死组织，启动机体自溶性清创过程且快速、无痛。同时该敷料具有高内聚性(便于涂抹和去除)、高吸收性(降低渗漏和浸渍的危险)、天然成分。水胶体敷料由弹性聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成，它含有内源性的酶，能促进纤维蛋白的溶解，同时可提供密闭环境，有利于巨噬细胞清除坏死组织[10]。经过5次清创后，病人伤口为60%黄痂，40%红色肉芽组织。3.1.1.2I(Infection)控制感染银离子可抑制多糖肽链与四肽交联的连结，使细胞壁失去完整性，在强渗透压的作用下，最终损伤菌体。银离子也可直接损伤细胞膜、抑制细菌蛋白质的合成及干扰细菌核酸的合成，进而导致其死亡。因此，将银离子敷料填塞在伤口处可杀死细菌、控制病毒生长，控制创面感染[11]。病人使用银离子敷料后伤口感染得到快速控制。3.1.1.3M(Moisture)保持创面温湿度平衡银离子敷料含有3-D高分子材料，可控制创面湿度，提高创面温度[11]。再加入藻酸盐敷料，其内含海藻酸钠纤维，在与血液或伤口分泌物中的钠盐接触后，可吸收分泌物，形成湿润的亲水凝胶，从而保证创面适宜的温湿度[12-13]。病人在使用藻盐酸敷料7d后，伤口渗液中量，创面温湿度适宜。3.1.1.4E(Edge)改善伤口，促进愈合胶原敷料中的胶原蛋白是一种生物材料可促进伤口处纤维和组织的生长，达到伤口愈合的目的[14]。胶原也可用于促进肉芽形成和上皮化，特别是对停滞的伤口有独特的疗效。病人在使用该敷料20d后，受损皮肤完全恢复正常。3.1.2中药湿敷伤口三黄汤由黄芩、黄柏、黄连组成，对于消除伤口红肿具有良好的效果[15]。将其湿敷在伤口周围皮肤，每日3次，每次30min。湿敷7d后，病人伤口周围红肿皮肤逐渐消退。3.2全身护理3.2.1监测血糖血糖是影响伤口愈合的重要因素，高血糖会导致机体胰岛素分泌调节功能紊乱，影响机体糖代谢，使糖的利用率降低，组织再生修复功能受累，从而造成伤口延迟愈合[16]。病人入院血糖为8.7mmol/L，监测指尖血糖及调整病人饮食结构。病人在院期间餐前血糖控制在5.8～7.5mmol/L，适宜的血糖水平可促进伤口快速愈合。3.2.2功能锻炼病人右手背溃疡面积大，疼痛明显，检查发现右手背关节僵直、麻木，护士指导病人进行适度的患肢功能锻炼，不仅可最大限度恢复肢体功能，还能促进伤口早日愈合[17]。病人右手伤口疼痛症状稍缓解后护士协助其进行右手功能训练，包括握拳、手背外展、内旋活动，每日2次，每次3组，每组15个。经康复训练后病人关节僵直、麻木症状减轻。3.2.3心理护理该病人所患疾病为造血系统恶性肿瘤，在使用化疗药时发生药物渗漏，治疗花费昂贵且效果不理想，病人精神压力较大。经医护小组讨论后邀请病人家属参与到病人疾病、伤口治疗的全程心理护理中。同时邀请病人加入“病友群”，在院、出院病友与病人分享治疗疾病的体验，增强病人战胜疾病信心。家属、医护人员对病人进行心理抚慰，及时解决病人提出的问题，鼓励病人适应病人的角色。家属、病友、医护人员参与到病人全程心理护理后，病人更愿意与医护人员交流。

　　4小结

　　化疗药物外渗管理的重点环节在预防，护士使用周围静脉给病人输注化疗药物时应评估其危险因素，如细、小、弹性较差、多次穿刺的静脉[18-19]、存在播散性皮肤病[18](湿疹或牛皮癣)、长期化疗[20](长期接受低pH值和腐蚀性的药物)、感觉缺陷[18，20](脑卒中后深浅感觉障碍、认知能力下降、精神障碍)等。当病人存在多种危险因素时则是外渗高风险，因此护士在输注药物过程中应加强巡视，密切观察病人静脉回流和局部皮肤情况。本研究也提示临床工作者，化疗病人应尽量选用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、输液港、中心静脉导管(CVC)等输入药物[21]，若要选择静脉留置针输注应避免在手背、脚背等处穿刺，应选择大血管穿刺[22]。若病人发生了化疗药物外渗，可在局部应用新型敷料及中药辅助治疗，同时积极给予病人全身支持治疗。

　　作者：杜颖 侯华芳 罗文玉 陈玉琴

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