论文《急诊临床教学难点与对策》-仁创编译转载
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摘要：急诊科是各大医院的窗口科室及矛盾集中区，也是实习生、规培生必须轮转学习的科室。由于其承担医疗工作繁重，患者病情复杂，抢救措施繁杂，对医生的快速判断、应变、处理能力都有很高的要求，医学生培养过程更面临巨大的挑战。通过分析急诊临床教学中的难点并提出几点思考和建议，探索更优化的急诊医学生培养方案，以期促进急诊医学教学的发展。
关键词：急诊；临床教学；难点
急诊科是医院的重要开放性窗口，接诊患者多为急、危重症，集中较多隐匿性高、病情转变极快的病症，承担风险极大。由于所接诊患者来源面广，受教育程度高低不一，其就诊目的与需求差异很大，较多患者家属心情急切，因而医生承担诊治任务十分繁重，医生长期在这样高强度、高压力状态下工作，容易引起焦虑、烦躁等情绪；同时，急诊涉及的疾病谱广泛，要求医生对各系统疾病均需熟悉并迅速处理，所有这些因素促成当前急诊科成为各大医院矛盾集中高发区。在此环境下，急诊医学生的教学任务面临极大的困难与挑战。
１急诊教学难点
１．１嘈杂的急诊环境与记忆需求环境的矛盾
良好适宜的环境是增强记忆力的重要外因。在急躁、忧虑的情绪下，记忆效果将大大降低［１］。急诊室是一个嘈杂的矛盾集中地，第三方与患方之间的沟通与争执，患者、家属之间的交流及协调，医患之间基于患者情况的沟通，医务人员之间对患者救治或收治的沟通，各类仪器、设备的噪音等，以上众多因素共同构成了急诊室嘈杂的环境。人在此环境中很难保持自身注意力的集中，学生极易受环境条件变化的影响而转移注意力，记忆力随之减低，这一定程度上影响了学生学习的效率。
１．２医务工作与教学任务的矛盾
急诊工作节奏快、接诊量大、处理难度大、风险高，已成为各三级医院急诊科面临的共同问题。急诊科医生在众多病情处理过程中，时刻有患者等候就诊。因而除了需要处理各个患者本身病情的问题外，还要面对处理新旧患者、病情轻重患者、病情急危与可暂缓处理等就诊秩序问题，患者及家属解释交代及协调患者就诊流程、专科会诊及护理处置等多项工作，大脑需要时刻保持高度紧张工作状态。这样高强度的临床医疗工作势必会与临床带教工作形成矛盾，从而影响教学工作。
１．３复杂的病种间鉴别与学生有限医学知识的矛盾
急诊室涉及病种涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、五官科、皮肤科、危重症科、急诊科等众多专科疾病，同时存在少数伪装患病者，疾病谱涉及范围极广。需快速准确判断患者是否患病，目前所患主要病症及急需处理内容等问题，同时还需要结合患者及其家庭实际情况综合考虑，给出治疗处理建议，这与学生在以往接受教育的信息量及有限的医疗知识形成强烈反差，成为急诊临床教学中又一个难点。１．４治疗方案的差异性与学生认知选择的矛盾诊疗方案存在知识不断更新及个体化处理差异。例如，人工胶体以往作为血液制品的替代品在临床上广泛应用，在教科书中休克章节也推荐使用。然而，随着其使用的推广和研究的深入，其对凝血功能及肾功能等的副作用越来越受到医生重视，在危重患者的抢救中逐渐减少使用，由于缺少明确的规范，仅依靠医生个体对药品的使用体会及知识更新，这就使得各个医生间所获得信息呈现不对等，因而不同教师对学生传递知识信息上可能出现偏差，甚至矛盾，治疗方案的矛盾会使学生陷入判断障碍而感到迷茫。这在总体的临床教学中就成了学生学习的又一个障碍。
１．５急诊医疗快速发展与教师梯队及教学方式相对滞后的矛盾
急诊医学学科在我国起步３０年来，同时代科技进步日新月异，共同促成急诊专业的高速发展，现已具备自身专业特点的紧急医疗服务体系，涵盖院前急诊，院内救治、重症评估及监护，具有独立疾病特点的毒伤内科及综合性救治创伤为特点的创伤外科，且自身特色理论体系及管理、运行模式趋于完善。在此背景下，由于工作性质及特点，决定了急诊室医生相对年轻化，作为急诊教学主体之一的教师，在高强度的工作及自身学习负担下，必然导致临床教学能力及方式应用的缺陷，从而影响临床教学工作。
１．６较高的短时操作能力要求与学习循序渐进过程的矛盾
教学医院多为三级甲等医院，该类医院的急诊就诊人数及急危重患者众多。这对临床教学工作既是促进，又是压力。接诊更多的患者能增进学生对病种及病例的积累，操作机会多也使学生得到更多锻炼。但在其初始阶段，操作并发症相应也会更多，这样与就诊患者的心理形成强烈的矛盾。患者希望能在最短时间解决自身病痛并能得到最优质的治疗，特别在急诊这个特殊时期表现得尤为明显，而学生显然无法达到其预期，这在急诊较多纠纷中成为明显的潜在导火索，成为临床教学中的显著阻力。
１．７频发不良事件与学生情绪抵触的矛盾
良好的情绪对学习有积极作用，兴趣对学生的推理、理解以及元认知水平都有促进作用［２］。但在急诊室里，医患接触时间短，难以在短时间内建立稳固、和谐的医患关系，这种情况下，医务人员很难有成就感等正面情绪，同时持续嘈杂的环境和可能频发的争吵这类不良事件集中，医学生注意力往往会更多集中于接触到的负面信息，从而产生抵触情绪，难以对急诊临床学习过程产生兴趣，进一步影响了教学质量。同时，学生之间的交流会促进这一不良情绪传递至下一批入科学习的学生中，形成恶性循环。
２对策
２．１优化就诊流程，营造和谐医患关系
切实以患者为中心，利用快速发展的互联网平台及信息技术不断优化、加快就诊流程，为患者提供更优质、高效的医疗服务，营造和谐的医患关系，这必然能改善日益尖锐的医患矛盾，从而使医护人员及医学生能接收到更多正面信息，提升自身成就感及使命感，进而提高临床工作效率及教学效果［３］。
２．２构建安全的医疗教学环境
构建安全和谐的医疗环境同样有利于教学活动的开展。首先，应加强急诊室安保工作，提高医护人员防护力度，使其在诊疗中更有安全感；其次，应重视医患沟通教育，提高医务人员自我保护意识。目前国内医疗教育中，对医患沟通能力的教育相对匮乏。但是，医患沟通贯穿医疗行为的整个过程，且对医务人员的自我保护及患者或其家属的信任感建立至关重要。只有有效沟通，患方才可能对医务人员充分信任，医疗及医教工作才能顺利开展并实施。
２．３给予医学生更多鼓励，激发学习兴趣和热情
学习兴趣对学习起着十分重要的促进作用，个体兴趣能引发人体参与某一活动的欲望，并对不同的主题、任务或活动产生一种相对稳定且持久的倾向或偏好［４］。激发并维持由情境刺激所触发的学习兴趣，使其转变为医学生对医疗领域的个体兴趣，这样能有效提高教学效果，这也应该是医教工作的重心。而角色认同则是这个过程中行之有效的方法之一。
２．４多种教学方式及途径相结合，提高学习效率
常规的传递－接受式教学方式容易使学生陷入“死胡同”，不能很好地调动所有学生的积极性。学生各异的性格特征以及对事物产生的看法不同，决定了每个学生对知识获取的“板机点”不同。要实现更好的教学效果，就要求采用多种不同的教学方式充分调动学生的积极主动性［５］；如：ＣＢＬ、ＰＢＬ式教学在临床中以问题为基础，学生为主体，启发式培养学生能力，已有较多成功经验；项目教学法以实际应用为目的，有效调动学生积极性，既掌握实践技能，又掌握相关理论知识，充分发掘学生的创造潜能，提高学生解决实际问题的能力；探究式教学法可以培养和发展学生从事研究必要的探究能力，掌握科学的思维方法，能有效激发学生学习兴趣，培养良好的学习习惯及品质。
２．５把握临床大方向，总结记忆小窍门
基于疾病特点，结合临床实际并总结归纳，改编为一些便于记忆的口诀，能帮助医生及医学生形成良好的临床思维模式，又能防止在鉴别诊断过程中遗漏相关疾病而造成误诊，同时也能有效提高医学生的学习效率。例如，腹痛的诊断与鉴别诊断是临床难点之一，如将腹痛的病因总结为：炎穿阻出缺损功，心肺梗塞与夹层，风湿中毒加紫癜（腹腔脏器或血管的炎症、穿孔、梗阻、出血、缺血、损伤、功能性疾病，心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、风湿性疾病、铅中毒等、过敏性紫癜）这样就会使腹痛的诊断与鉴别诊断容易得多，且不易遗漏。
２．６加强学生技能培训，安排专职教师对学生实际临床操作进行指导把关
临床技能操作是教学及临床应用中又一个重点及难点，教学前期可用模拟人训练来对技能的操作过程及相关内容进行熟悉并考核，开始临床操作需要解决的首要问题是学生心态的转变并建立操作自信，可每日另安排一位专职教师对学生临床操作过程进行指导，避免存在临床带教教师忙于医务工作，无暇对学生进行操作指导的情况，同时能有效规范学生操作，减少患者操作并发症发生，促进学生建立自信。
２．７加强教师教学意识，提高学生自学能力
教师与学生是教学活动开展的两个主体［６］。教师同时承担着大量的医务工作，其对带教的意识与积极性将直接影响教学活动的成效，目标责任考核制是有效的解决办法。为带教教师制定明确的带教目标，以个体负责为基础，定期对教师的教学效果进行测评，并辅以适当的奖励与惩罚机制，肯定积极行为，否定消极行为，以此促进教师的教学积极性及教学水平的提高。学生步入大学后，其工作与学习过程更多的是需要具备自学能力，只有具备良好的自学能力，才能在将来胜任工作，适应社会的发展［７］。大学自主学习力就是大学的核心竞争力，学生自主学习力就是学生的核心竞争力。
２．８加强急诊医生业务能力学习及规范化诊疗培训
榜样教育是一种有着悠久历史且为人们常用常新的传统教育方法或模式，具有示范价值和激励价值［８］。急诊室中对危重患者抢救频繁，在抢救过程这种紧张的氛围中，规范化且具有组织性强的团队配合及有条不紊的抢救指挥者，能产生强烈的榜样作用，使学生产生心理认同和行为模仿，进而提高学生的学习积极性。因此，加强急诊医生本身的业务能力，规范诊治措施，形成有强力组织性、高度默契的抢救团队，也能有效提高教学效果。
２．９基于微信建立学习交流平台，扩展学习空间
随着科技、时代的进步，信息通讯技术飞速发展，手机及基于其上的微信已成为现代社会人与人之间交流及知识、信息获取的重要方式，有效拓宽了个体接收信息的范围并大大加快了速度，从而满足了人对未知世界探求的欲望，因而人们很容易对手机产生依赖，频繁并习惯性翻看手机。充分发挥微信的优势，使其成为加深师生关系的纽带，通过微信平台的各种功能，扩展学习空间，使教学过程不仅限于工作时间，将学习内容融入生活，在休息的不经意间获取知识，有利于对学生的培养［９］。
３结语
急诊医学学科起步较晚，但发展快速，随着社会的进步，日益增长的健康需求对急诊的诊疗流程及医疗水平提出了更高的要求，时刻保持学科持续进步，为患者提供更优质的医疗服务，教育培养优秀的医学生是关键。只有不断提高教学质量，提升教师及医学生能力，建设科学、合理的人才梯队，才能保证急诊医学学科持续健康发展。
作者：姜栩恒 喻安永 寇雉 陈江华 倪宇 单位：遵义医科大学附属医
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