论文《新型冠状病毒肺炎临床及CT影像学分析》-仁创编译转载
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【摘要】目的分析新型冠状病毒肺炎(COVID-19)临床及胸部CT影像特点，提高对本病的认识。方法回顾性分析温州医科大学附属第三医院69例新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者临床及首次胸部CT影像资料。结果16例患者首次胸部CT检查未见肺炎表现。53例患者首次胸部CT出现不同肺炎表现，多数患者病灶分散于两肺多叶(22/53，41.51%)，呈胸膜下分布(41/53，77.36%)，病灶形态各异，密度不一，病灶内出现小叶间隔增厚16例(16/53，30.19%)，血管束增粗20例(20/53，37.74%)，出现纤维条索影5例(5/53，9.4%)。均未出现肺门或纵隔淋巴结肿大。结论对于新型冠状病毒肺炎(COVID-19)流行期间，需全面结合流行病学病史、临床及胸部CT影像资料，提高疾病诊断准确率。
【关键词】新型冠状病毒肺炎;体层摄影术，X线计算机
新型冠状病毒(novelcoronavirus2019，2019-nCov)引发的新型冠状病毒肺炎(Novelcoronaviruspneumonia)，2020年2月11日国际病毒学分类委员宣布，将此新型冠状病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(Severeacuterespiratorysyndromecoro-navirus2，SARS-CoV-2)，WHO[1]宣布由此病毒引起的疾病名称为(coronavirusdisease2019，COVID-19)。COVID-19临床和影像表现与其他肺炎相似，但又有自身的特点。笔者收集了确诊COVID-19患者的资料，分析COVID-19患者临床及首次胸部CT影像表现特点，提高对本病认识。
1资料与方法
1.1一般资料选取温州医科大学附属第三医院收治的COV-ID-19患者临床及胸部CT影像资料。纳入标准:SARS-CoV-2核酸检测阳性。排除标准:1)本院就诊时胸部CT复查患者;2)胸部CT检查图像有明显伪影不能诊断者。纳入69例COVID-19患者，男性34例，女性35例，年龄5～72岁，中位年龄44岁。6例患者为儿童及青少年，63例患者为成人，见表1。首发症状发热42例(60.87%)，20例为高热(≧38℃)，占28.98%。除发热外，首发症状以咳嗽为主17例(24.64%)，以咽喉部不适为主4例(5.79%)，鼻塞1例(1.45%)，乏力1例(1.45%)，腹泻1例(1.45%)，骨酸痛1例(1.45%)。无症状2例(2.89%)。实验室血像检查中白细胞计数下降13例，占18.84%。中性粒细胞比率下降19例(27.53%)，升高8例(11.59%)。淋巴细胞比率下降21例(30.43%)，升高9例(13.04%)。超敏C反应蛋白升高17例(24.64%)。本文经医院伦理委员会批准。1.2检查方法检查设备为西门子公司SomatomPerspective16排螺旋CT机及中国联影UCT550螺旋CT机。检查前后防护:检查前，患者带好口罩，检查人员洗手、穿隔离衣、戴手套、护目镜及N95口罩。CT检查台铺一次性中单。检查完成后检查人员用消毒湿巾擦拭检查台，将一次性中单及手套、消毒湿巾一起放入双层黄色垃圾袋，并且洗手。CT机房紫外线消毒1h。检查时患者采取仰卧位，扫描范围从胸廓入口处至双肋弓连线水平下缘。扫描参数:管电压110kV或100kV，自动管电流调制技术，层厚1～1.5mm，层间距1～5mm。HRCT图像采用骨算法重建。肺窗设置窗位-600HU或-450HU，窗宽1200HU或1500HU;纵隔窗设置窗位50HU或40HU，窗宽350HU或400HU。由3名影像科副主任医师共同阅片，分析病灶位置、分布、形态、密度及其他征象后作出诊断意见。1.3统计学分析所有数据应用SPSS23.0统计学软件进行分析。年龄为非正态分布计量资料，用中位数表示;临床特征及首次胸部CT影像表现等计数资料，采用频数和构成比表示。
2结果
16例(16/69，23.19%)患者首次胸部CT检查未见肺炎表现。53例(53/69，76.81%)患者首次胸部CT显示肺炎表现。单侧肺内病变11例(11/53，20.75%)，其中累及右肺5例(5/53，9.43%)，多叶1例(1/53，1.89%)，单叶4例(4/53，7.54%);累及左肺6例(6/53，11.32%)，多叶1例(1/53，1.89%)，单叶5例(5/53，9.43%)。42例(42/53，79.25%)为双侧肺内病变，累及两肺单叶10例(10/53，18.87%)，其中两肺下叶7例(7/53，13.21%)，右肺上叶及左肺下叶1例(1/53，1.89%)，右肺中叶及左肺下叶2例(2/53，3.77%);累及一侧肺多叶并一侧肺单叶10例(10/53，18.87%);累及两肺多叶22例(22/53，41.51%)。胸膜下分布41例，占77.36%(41/53)(图1)，非胸膜下分布12例，占22.64%(12/53)。病灶呈斑片状29例(29/53，54.72%)，圆形结节状7例(7/53，13.21%)，斑片状、圆形结节状共存17例(17/53，32.07%)。病灶呈磨玻璃密度阴影(包括混合磨玻璃)22例，占41.5%(22/53);病灶呈实性密度阴影14例，占26.4%(14/53)(图2)，病灶磨玻璃密度阴影与实性密度阴影共存17例，占32.1%(17/53)。病灶内出现小叶间隔增厚16例(16/53，30.19%)(图3)。病灶内出现血管束增粗20例(20/53，37.74%)(图4)。出现纤维条索影5例(5/53，9.4%)(图5)。出现胸膜反应或胸腔积液9例(9/53，16.98%)。所有病例均未出现肺门或纵隔淋巴结肿大。
3讨论
严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)可通过飞沫传播、接触传播、气溶胶传播[1-2]，是一种具有人传人，强传染性的新型病毒[3-6]，及早认识、及早诊断能避免更广泛的传染。病毒核酸检测是确诊COVID-19最为可靠的方法，但因其假阴性高，因此临床诊断COVID-19具有重要意义。螺旋CT尤其是高分辨率CT(HRCT)空间分辨率较高，后处理技术极大地提高了诊断的准确度，在多平面重组(MPR)图像可显示肺部小病灶或是病灶的细节，容积再现(VR)直观地显示病灶位置及大小，故螺旋CT是诊断COVID-19重要的检查手段。SARS-CoV-2人群普遍易感[3]。本组资料显示，发现6例18岁以下儿童及青少年，此类患者感染可能与SARS-CoV-2传播家族聚集性特征有关[3]。18岁以上成人中，18～30岁人数偏少，而其余年龄段人数差别不大，可能是样本量不足且存在选择偏移导致。此病常以发热为主要症状，本组60.87%患者有发热症状，28.98%患者为高热(≥38℃)，这有助于患者就诊时临床预检分诊。发热症状也是目前疾病筛检、防控指标之一。本组实验室检查资料显示部分患者白细胞计数、淋巴细胞比率及中性粒细胞比率下降，提示患者感染SARS-CoV-2后其机体免疫力下降，这也许能够预示一些患者后续出现病情加重甚至多脏器功能损伤的可能性。11.59%患者中性粒细胞比率升高，可能合并细菌感染。13.04%患者淋巴细胞比率升高，24.64%患者超敏C反应蛋白升高，这些说明感染之后体内急性炎症反应。COVID-19胸部CT表现取决于病毒潜在的病理过程以及人体自身免疫状态的影响[7-8]，因此表现不一，缺乏特征性。本组中16例患者首次胸部CT检查未见肺炎表现，其可能原因是与入侵病毒含量少，尚未抵达下呼吸道以及机体抵抗力相对较好有关[7]。本组中这类患者跨越儿童、青中年及老年不同年龄段，由于样本量较小，不能提示统计学意义。SARS-CoV-2入侵人体后，可能易附着于下呼吸道上皮细胞并快速增殖、传播[9]，因而引起肺内病变。本组中53例患者首次胸部CT检查出现不同肺炎表现征象，大致分为病变的位置、分布、形态和密度等方面。多数患者病灶位置分散于两肺多叶(22/53)，呈胸膜下分布(41/53)。肺内病灶形态各异，密度不一，41.5%患者肺部病灶呈磨玻璃影，26.4%患者呈实性密度，两种密度共存占32.1%，这种不同影像学表现可能与本病的病理基础有关，根据[10]1例COVID-19患者的尸检病理组织学显示两肺弥漫性肺泡损伤伴细胞纤维黏液样渗出物，右肺有明显的肺细胞脱落和透明膜形成，左肺组织表现为肺水肿伴透明膜形成，说明COVID-19的病理特征与严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome，SARS)和中东呼吸综合征(middleeasternrespiratorysyndrome，MERS)冠状病毒感染相似。透明膜形成、间质性肺炎、弥漫性肺泡损害等病理改变在影像表现为肺野密度增加[11]，当病变以肺间质病变为主时或是肺实质异常，肺泡肿胀，肺泡炎性渗出未充盈或少许充盈时，使肺内病灶呈磨玻璃影，肺泡炎性渗出完全充盈时病灶实变[12]。本组中其他征象为16例(30.19%)病灶内出现小叶间隔增厚，这见于间质液、细胞浸润或纤维化[7]。20例(37.74%)患者病灶内出现血管束增粗，5例(9.4%)出现纤维条索影，这些成像是由于炎症由支气管细支气管开始，沿肺的间质向纵深发展，多表现为支气管及血管周围间质炎症[13]。本组中少数病例出现胸膜反应及胸腔积液，由此可见胸膜受侵少见，和其他报道相似[5]。COVID-19需与常见的细菌性肺炎、支原体肺炎鉴别。细菌性肺炎患者，有着凉病史，实验室白细胞计数常常较高，胸部CT表现为肺叶、肺段实性密度，空洞多见，本组资料患者可见磨玻璃密度阴影，以胸膜下分布为主，结合流行病学史，可与细菌性肺炎鉴别。支原体肺炎儿童多见，成人可发，病灶大多位于单侧肺，呈小叶中心型分布的渗出和浸润，表现为磨玻璃影，在儿童中肺部病灶可实变，甚至肺不张，可通过血清检测鉴别[14-15]。本文局限性及不足之处在于样本量少，病例多属于轻型、普通型患者，未对特殊人群(儿童、孕产妇)进行分析，病例需进一步追踪随访，尚不能明确COVID-19胸部CT影像学动态变化具体时间窗以及其与临床病情及实验室核酸检测变化之间的关系，有待多中心、大数据总结。总而言之，COVID-19胸部CT影像学的表现形式多种多样，需结合流行病学及临床特征、实验室数据，排除其他相似疾病，提高临床诊断准确率。
作者：戴婷婷 李阳 罗敏 岑秀雅 林一锱 任淮 何迪 林都 高源统 单位：温州医科大学附属第三医院放射科
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