论文《全科医生规范化培训问题与建议》-仁创编译转载

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　　[摘要]我国社区卫生服务中心，儿童医疗保健工作主要由全科医生承担。但不少全科医生在基层承担儿童医疗保健工作是心有余而力不足。该文从全科医生规范化培训中儿科轮转模式切入，分析全科医生儿科专业培训存在的问题，主要原因是儿科轮转时间太短，难以开展全科特色教学，其中全科医生的儿科门诊教学是薄弱环节。建议全科医师在规范化培训全过程中要大力倡导社区健康管理理念，在诊疗过程中渗透预防保健和健康促进的观念，临床带教教师要注重理论和实践教学与社区健康管理能力相结合，旨在探讨全科医生规范化培训中儿科轮转时间、课程设置、教学方法等，力求增强全科医生在儿童健康领域发挥的作用。

　　[关键词]全科医师;规范化培训;儿科;轮转模式

　　国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》是为推进健康中国建设，提高人民健康水平制定的国家战略。该纲要明确提出：“保基本、强基层、建机制”，建立完善医学人才培养供需平衡机制，大力提高地方医疗保健服务质量和可及性非常重要，更好地满足人民群众的健康需求。《规划》明确提出，将以全科医生为重点，加强基层人才队伍建设，而如何很好地处理全科医生培养中所遇到的问题至关重要。妇女儿童健康是全民健康的基石，是人类可持续发展的前提，加强保健，预防儿童疾病，做好儿童健康管理也是实现健康中国战略目标的重要支撑。儿科是在基层实用性最强的学科之一，具有广泛的群众需求基础。目前，我国面临儿科医师短缺的困境，同时“二孩”政策对我国紧张的儿科医疗资源带来不小的挑战。住院医师规范化培训是培养儿科医学专业人才的重要措施。与此同时，新医改形势下，在我国社区卫生服务中心，儿童保健及儿科疾病诊疗工作主要由全科医生承担，分级诊疗的实现依赖于广大全科医生来作为全民健康的“守门人”。接受规范化培训的全科医生作为基层医疗强有力的后备之军，是未来儿科疾病基层首诊、分级诊疗问题不可或缺的重要力量，在儿科领域可以起到重要作用，对儿科医生的角色进行有益补充，也是解决当下儿科医生短缺的重要途径。目前，我国现实情况却不容乐观。有的全科医生不愿接诊儿童患者，更多地在基层承担儿童医疗保健工作是心有余而力不足。其中一个重要原因是全科医师诊疗儿童疾病的能力不够。一项针对北京市12家社区卫生服务机构的问卷调查显示[1]，339例全科医生中，29.5%过去接诊儿童，而现在接诊儿童的只有4.1%。75.2%全科医生认为社区卫生服务中心无法接诊儿童是由于全科医生诊疗能力及相关训练不够，绝大多数全科医生认为自己缺乏接诊儿童的诊疗能力。相比之下，法国的全科医学发展较为成熟和完善，非常重视全科医生在儿科领域的作用。2014年约80%的法国儿童是由全科医生进行日常保健和常见病诊疗。2017年，由全科医生进行诊疗的法国儿童比例增加到86%[2]。由此可见，重视全科医学教育，全科医生完全可以在儿科领域发挥大作用。现阶段我国与法国的全科医生在儿科领域的作用有明显差异，全科医生难以胜任在基层开展儿童疾病分级诊疗。由于基层卫生机构儿科医疗资源短缺，儿童就医集中于专科医院和大型综合医院的儿科，加剧了我国儿童看病难的困境[3]。由此可见，全科医生培养与使用相脱节，提升其的儿科诊疗水平迫在眉睫。全科医生规范化培训中儿科轮转培训模式存在的问题何在，值得探究与改进。本文通过分析当前全科医生在儿科轮转培训中存在的问题，复习参考相关文献，借鉴全科医学发展的国内外经验，探讨有利于促进我国全科医学发展的儿科轮转培训模式，以期为我国全科医生培养机制进一步完善提供参考。

　　1目前全科医生规范化培训中儿科轮转培训模式

　　全科培训细则中规定全科住院医师在综合性医院儿科轮转培训时间是2个月。主要学习内容是儿科常见疾病的基础理论知识，掌握儿科病史采集和体格检查的特殊性，小儿规范用药、监测儿童生长发育以及儿科常见疾病的诊断处理原则等[4]。本院及外院常用的儿科轮转安排是前1个月轮转普通儿科病房，后1个月新生儿病房，期间安排大约2周儿科门诊教学，主要是下午时段。在前1个月的普通儿科病房中，可分为1～2周进科室适应阶段，基本了解儿科接诊流程;后续3～4周独立管床阶段，主要收治肺炎、腹泻病等儿童常见病、多发病[5]。基层实践培训时间为6个月，主要在基层接受全科医疗服务、预防保健与公共卫生服务、基层医疗卫生管理等技能训练。其中与儿科主要相关的公共卫生服务技能包括预防接种，0～6岁儿童健康管理等。

　　2儿科住院医师规范化培训模式

　　儿科住院医师规范化培训采取在儿科范围内各三级学科科室轮转的形式进行。3年的规范化培训和临床实践，其中门诊轮转3个月，通过管理患者、参加门、急诊工作和各种教学活动，学习儿科的专业理论知识，规范地书写病历，参加危重患者的抢救[4]。3全科医生规范化培训中儿科轮转培训存在的问题全科医生难以胜任基层儿童医疗保健工作，其中一个原因是全科医生规范化培训中儿科轮转时间短暂，缺乏全科医生门诊教学，尤其是应诊能力的专项培训，而且科室结合全科医学特点教学严重不足。绝大多数全科医生是大学本科毕业后接着住院医师规范化培训，即使加上大学本科儿科实习4～8周的时间，全科医生在医院接受儿科相关专业培训的时间最多也只有3～4个月，与儿科住院医师3年规范化培训的时间相差甚远。不少全科医生完成儿科轮转后，只是掌握儿科病房工作制度、儿科病史询问、体检方法及儿科病历的书写等，尚不能单独完成儿科门诊的诊疗工作。虽然儿科门诊病人多为常见病和多发病，但儿科医护人员需要面对的病人是一个由家长和患儿组成的综合体。小儿不是简单的成人缩影，医生与患儿通常很难直接交流病情，患儿不会或不能准确完整地表达自己的意思，诊疗专业难度较大，医患纠纷比例较高。伴随着患儿病情变化及情绪波动，家人常有心烦、气燥的表现，，造成就医人群中的紧张气氛，直接影响到诊疗过程及效果。除了医学知识外，儿科医生掌握良好的医患沟通，提高沟通的有效性，建立和谐医患关系，这也是医务工作者必备的能力与素养。另外，作为全科医生，与专科医生不同之处主要在基层承担预防保健、常见病、多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为“居民健康的守门人”。全科医师在规范化培训全过程中要大力倡导社区健康管理理念，注重在诊疗过程中主动提供健康指导。在临床培训基地的临床诊疗工作中强调以健康为中心，不仅注重于疾病、病理、诊断和诊疗，强调注重预防、保健、治疗、康复、健康教育等一体化服务，注重全生命周期的健康管理。学习提供全面的以家庭为中心的医疗服务，为患者从出生到成人提供连续性医疗服务，在诊疗过程中渗透预防保健和健康促进的观念。临床带教教师要注重理论和实践教学与社区健康管理能力相结合，全科医学与临床儿科教学相结合，将全科医生培养成健康管理专业化的医护人员。从源头抓起，培养一大批能够广泛扎根于基层的儿科专业人才，使儿童保健、儿童常见病、多发病可以在儿科全科医生手中得到解决。

　　4探讨全科医生规范化培训中儿科轮转培训新模式

　　4.1增加儿科轮转培训时间，同时优化基层实践培训模式。建议全科医生规范化培训中儿科轮转培训设为5个月，将基层实践培训时间由6个月缩短为3个月，主要针对预防保健与公共卫生服务、基层医疗卫生管理等技能训练。增加的3个月儿科轮转时间主要分配在综合医院儿科门诊及全科医疗服务的培训，特别是社区健康管理能力的培训。社区教学基地全科医学师资学历普遍偏低，带教经验及带教意识等相对欠缺。社区医院的建设大多以实用性为主导，缺乏规范性，因而无法满足全科医生教育与培训的实践需要，也无法保证全科医生在社区医院规范与科学地学习[6]。综合性三级医院具备优质的医疗资源、较高水平的诊疗技能及科研能力，其建立全科医疗科后，将综合性三级医院各专业科室及社区连接在一起形成医疗联合体，有助于培养慢性病管理的专业全科医生。综合性三级医院全科医疗科全科医学师资是最有潜力成为全科医学师资骨干的类型同时优化基层实践培训模式[7]。

　　4.2加强师资队伍建设，体现全科教学特色优质师资队伍是教学成功的关键所在。在全科医师规范化培训中，临床带教教师要注重理论和实践教学与社区健康管理能力相结合。明确教学重点和全科带教的特点，即不以疑难病、危重病的诊断和治疗为重点，而是以常见疾病的判别能力、儿童健康管理能力为重点，强调向个人、家庭和社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗服务。全科医生主要从事社区卫生服务，进而提升社区卫生服务中心的整体水平。鼓励医务工作者及全科医师获取健康管理师资格认证。把健康管理的知识、技能、标准等，作为医生们的必修课。

　　4.3结合全科医学特点改进儿科教学方式在综合医院全科医师规范化培训中，临床培训基地的教学目的是学习相关专业理论知识，使之具有正确评估及处理内科常见疾病的能力，识别疾病的不稳定及高危状态，并能给予正确的急救与转诊。全科医学教学查房对疾病更关注预防、康复、全程管理的医疗服务。同时要完善全科医生儿科门诊教学，尤其是应诊能力的专项培训，加强医患沟通能力的培训。对于全科医生儿科的门诊教学模式，北京协和医院普通内科督导式教学门诊模式值得借鉴[8]，对于从无出诊经验的规培生，在首次门诊前进行统一宣教，带教教师和其他规培生全程观察，尽量不打断，待问病史、查体、写病历、做处理，包括与患者交流的全过程基本完成，由带教教师核对关键查体、核对病历并签字，核对医嘱并与患者交流，从而把关医疗过程，保障医疗质量、提高患者满意度。看诊结束后与规培生进行现场反馈和讨论，教师要注重鼓励规培生先做自评和他评，创造开诚布公的和谐气氛，引导通过有意识地观察他人并反思自己，来学习“看病方法”和“积累经验的方法”，增强规培生的成就感和自信心。医患沟通技巧及发现问题、解决问题的能力是全科医生儿童接诊能力中非常重要的一部分[9]。门诊教学中注重沟通技巧、同理心等能力培训，有利于全科医师日后在社区健康管理服务时，与患者之间建立真诚、信任、轻松的诊疗关系。近年来，医学生临床实习状况令人担忧，大学实习期间医学生大多忙于应对研究生考试，无心临床实习。医学生实习期间学习主动性差，缺乏医患沟通技巧，缺乏创新意识[10-11]。学生缺乏内源性的学习需求，被动地学习，学习热情低，分析解决问题的实践能力低。作者多年临床教学研究发现，引入赋能理论可在临床教学中更好地发挥学生主导型临床教学模式的作用，塑造有助于人的主动性、积极性、创造性充分发挥的学习氛围，充分激发出学生的创新热情，培养学习兴趣[12-13]。同时赋能教学对带教老师的综合调控能力与临场应变能力也提出了挑战，可以促进带教老师在教学过程中随时发现并捕捉学生创造性思维的火花，帮助学生树立自信的同时，也不断提高自身的带教水平。综上所述，全科医生和儿科医生是当前我国医疗行业较为紧缺的人才。作者结合自己的临床教学经验及文献复习，就全科医生儿科专业培养谈谈自己的一点体会，旨在从全科医生规范化培训中儿科轮转模式切入，分析当中存在的问题，探讨全科医生培训中儿科轮转时间、课程设置、教学方法等，力求增强全科医生在儿童健康领域发挥的作用，是否切实可行有待实践中进一步研究改进。

　　参考文献

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　　[12]张爱民，刘晓鹏，徐霭贤.基于赋能理论的学生主导型临床教学模式探讨[J].现代医院，2015，15(10)：111-113.

　　[13]张爱民，徐霭贤，郑迅风，等.基于赋能理论的病例讨论教学模式的效果评价[J].安徽医药，2016，20(12)：2389-2392.

　　作者：张爱民 徐霭贤 梁燕婷 单位：南方医科大学附属佛山医院/佛山市第二人民医儿科

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