论文《输尿管结石探取实例解析》-仁创编译转载

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　　20 世纪 90 年代，由于腹腔镜系统设备和手术器械的进步，开始用腹腔镜实施输尿管切开取石，并得到推广应用[1]。目前，作为开放手术或其他微创手术的替代和补充，后腹腔镜输尿管切开取石术( RLUL) 已成为治疗输尿管上段结石的方法之一。2006 - 10—2011 - 10，我院采用 RLUL 治疗嵌顿性输尿管上段结石 24 例，效果满意，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 本组 24 例中男 20 例，女 4 例; 年龄 28 ～ 67 岁。均以反复发作患侧肾绞痛 3 ～ 8 个月为主诉就诊，其中 23 例伴有镜下血尿，1 例为肉眼血尿。24 例经 B 超和尿路平片( KUB)检查，20 例经静脉尿路造影( IVU) ，4 例经逆行肾盂造影检查确诊为单侧输尿管上段不透 X 线结石，并伴有程度不等的肾积水。左侧输尿管 13 例，右侧 11 例。结石大小 1. 0 ～2. 2 cm。根据王纯正[2]的划分标准: 轻度积水 20 例，中度积水 3 例，重度积水 1例。既往史: 13 例术前接受过体外冲击波碎石( ESWL) 治疗。

　　1. 2 治疗方法 本组患者均接受 RLUL 治疗。术前留置尿管。气管插管全身麻醉，健侧卧位。患侧肋缘下 2 cm 骶脊肌外缘处做 2. 0 cm 切口，钝性分离至腰背筋膜。切开腰背筋膜，在腹膜后用手指先扩出一腔隙，将自制的水囊扩张导管插入该间隙内，往水囊内注入 400 mL 左右的生理盐水，5 min 后放出。该孔置入 12 mm 穿刺套管，手指引导下，在腋中线髂嵴上缘交界上方插入 10 mm 穿刺套管，放入腹腔镜。在肋缘下 2cm 与腋前线交界处插入 5 mm 穿刺套管。显露并游离出输尿管，用无损伤钳在结石上方夹闭输尿管，防结石进入肾盂。在结石上方切开输尿管壁 0. 8 ～1. 5 cm，将结石取出。在腹腔镜监视下经输尿管切口插入双 J 管，用 4 - 0 无创可吸收线缝合切开的输尿管管壁。CO2气压降至 0. 665 kPa，检查创面无渗血，输尿管切口缝合处无漏尿，放置引流管后关闭切口诸层。术后第 3 天复查 KUB，如果无结石残留，连续 3 d 引流量 <5 mL/d，拔去引流管，双 J 管留置 4～ 6 周。

　　2 结果

　　本组 24 例 RLUL 手术均获成功，平均手术时间( 105 ± 20)min。未发生毗邻器官及血管损伤，无术中、术后大出血。术后第 3 天复查 KUB，均未见结石阴影，结石清除率为 100%。本组1 例术后出现发热，体温 38. 5℃ 左右，经抗感染和对症处理，3 d后体温恢复正常。1 例术后第 3 天引流量持续 >50 mL/d，经实验室检查证实为尿漏，保持引流管通畅，第 7 天漏尿停止，第 10天拔除引流。术后 3 个月复查 B 超，除 2 例有轻度肾积水外，其余患者的肾积水均得到缓解，未发现输尿管狭窄及结石残留或复发。

　　3 讨论

　　输尿管结石长期反复嵌顿可引起输尿管壁的水肿及慢性炎症，甚至形成炎性息肉，造成严重的输尿管梗阻。由于嵌顿性输尿管结石较大，与输尿管壁粘连紧密，多伴有输尿管狭窄，ESWL效果不佳[2]。输尿管镜取石或碎石( URL) 对于输尿管上段结石成功率低，并发症发生率增加，主要适用于中、下段输尿管结石[1]。经皮肾镜取石或碎石( PCNL) 可以克服 ESWL 和 URL 的缺陷，碎石成功率和结石清除率明显提高，但也可发生肾实质撕裂等并发症。随腹腔镜手术的推广，RLUL 治疗输尿管上段结石的有效性与安全性被证实，尤其对于较大输尿管上段结石，被认为是一种可靠的治疗方法[3]。RLUL 不需游离结肠，术后即便发生尿漏尿液亦不会进入腹腔，因此术后恢复较快。结石 >2 cm，原考虑开放手术; 或经 ESWL、URL 失败者、嵌顿性结石、胱氨酸或草酸钙结石以及在适合或不同意 PCNL 者，均为 RLUL 的最佳适应证。RLUL 结石清除率高，对于较大输尿管上段结石治疗效果可以与 PCNL 相媲美，本组术后的结石清除率达 100%。但对于长期嵌顿的结石，由于可能伴有炎性狭窄或息肉形成，周围组织粘连，RLUL 难度较大，术中结石不能准确定位，致使中转转开放手术。因此，解剖并显露出输尿管是手术成功的关键: ( 1) 术者应具有扎实的局部解剖学基础。( 2) 术前常规行 KUB 加 IVU 检查，以确定结石位置及其与肾下极的关系。( 3) 在腰大肌前切开Gerota 筋膜分离肾周脂肪囊后，依据结石和肾下极的解剖关系，在腰大肌前分离，找到结石上方扩张的输尿管。如脂肪过多，可向上顶起肾下极，由此向下游离，找到输尿管及结石。( 4) 在生殖腺静脉前方，输尿管在肾下极水平与该静脉交叉，沿生殖腺静脉向肾下极方向游离即可找到输尿管。

　　为便于手术操作和预防发生并发症，手术时需用导尿管排空膀胱，置胃管行胃肠减压。取石后要安放双“J”管于输尿管腔内引流尿液。此外，还应注意: ( 1) 游离输尿管时，应保护输尿管的血运，以免术后输尿管坏死。( 2) 提起输尿管时，张力不可过大，否则同样可造成输尿管血管损伤导致输尿管缺血坏死。( 3)缝合输尿管时，腹腔镜尽量靠近输尿管，将局部放大，看清输尿管壁切开处，用钳子提起一侧壁，仅缝浆肌层，边距不要太宽，针距不要太密，以保持输尿管腔有足够的直径，避免狭窄和扭曲。

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