医学论文《盐酸羟考酮对妇科腹腔镜手术的效果》-仁创编译转载
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【摘要】目的探讨盐酸羟考酮对妇科腹腔镜手术术后的镇痛衔接效果。方法2017年3月至2019年2月该院择期行全身麻醉下妇科腹腔镜手术患者60例，随机分为舒芬太尼组(S组)与盐酸羟考酮组(Q组)各30例。手术结束前20分钟，Q组与S组分别静脉注射盐酸羟考酮0.1mg/kg和舒芬太尼0.1μg/kg。比较两组术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、转出麻醉恢复室(PACU)时间。采用Ramsay镇静评分，评估患者拔管后5分钟(T1)、15分钟(T2)、30分钟(T3)和转出PACU(T4)时的镇静程度、VAS疼痛评分，并记录在PACU内补救镇痛例数、躁动及不良反应发生情况。结果两组术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及不良反应发生率接近，差异均无统计学意义(P>0.05)。Q组离开PACU时间明显快于S组，拔管后的T1～T3时段Ramsay镇静评分高于S组，T1～T4时段VAS评分明显低于S组，差异均有统计学意义(P<0.05)。PACU内使用舒芬太尼补救镇痛发生率、躁动发生率：Q组分别为0、13.3%，均低于S组的30.0%、40.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论与舒芬太尼比较，手术结束前20分钟予盐酸羟考酮可减轻妇科腹腔镜手术术后疼痛，有助于促进术后早期恢复。
【关键词】盐酸羟考酮;舒芬太尼;妇科腹腔镜手术;术终镇痛衔接
镇痛衔接主要指在手术结束麻醉苏醒至镇痛泵起效期间，使用镇痛药来弥补术后镇痛泵起效慢的不足。盐酸羟考酮是一种μ、κ双重阿片受体激动药，在国内术后镇痛应用广泛[1]。笔者拟探讨盐酸羟考酮与舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术术终镇痛衔接效果，为临床用药提供参考。
1资料与方法
1.1对象与分组我院2017年3月至2019年2月择期行妇科腹腔镜手术患者60例，年龄28～65岁;美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级;体重超标小于标准体重的25.0%。排除既往阿片类药物成瘾或精神疾病史，肝肾功能障碍及未经控制的高血压。本方案经我院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。按随机数字表法分为舒芬太尼组(S组)与羟考酮组(Q组)，各30例。两组一般资料接近。1.2麻醉方法患者入手术室后开放上肢静脉通路，连接BeneViewT5多功能监测仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)监测ECG、平均动脉压、心率、SpO2及脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：两组依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg及罗库溴铵0.6mg/kg;气管插管成功后行机械通气，呼吸参数设置：潮气量8ml/kg，通气频率12次/min，维持呼气末二氧化碳在34～45mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.3μg/(kg·min)，间断静脉注射维库溴铵0.03mg/kg维持血压波动范围不超过基础值的20.0%，根据BIS值调节丙泊酚的速度，维持BIS维持在40～60。手术结束前20分钟时Q组静脉镇痛衔接予羟考酮0.1mg/kg，S组予舒芬太尼0.1μg/kg，术毕带气管导管送入麻醉恢复室(PACU)。接静脉镇痛泵，两组镇痛药液配制：舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+生理盐水配至100ml，参数设置：背景输注速率2ml/h，患者自控镇痛剂量0.5ml，锁定时间15分钟。气管导管拔管指征：意识清醒、自主呼吸完全恢复，潮气量≥8ml/kg，脱机呼吸空气5分钟后SpO2≥95%，肌张力恢复后拔除气管导管，继以观察Steward苏醒评分>8分转出PACU。1.3观察指标①两组自主呼吸恢复时间(停药至自主呼吸恢复的时间)、苏醒时间(停药至呼唤其姓名有睁眼动作)、拔管时间(停药至拔出气管导管时间)、Steward苏醒评分(拔管后至转出)>8分的时间。②采用Ramsay镇静评分，评估两组拔管后5分钟(T1)、15分钟(T2)、30分钟(T3)和转出PACU(T4)时患者的镇静程度。Ramsay评分法：1分，不安静，烦躁;2分，安静，合作;3分，嗜睡，但能听从指令;4分，睡眠状态但可唤醒;5分，对刺激反应迟钝;6分，深睡状态，不能唤醒。>5分定义为镇静过度。③两组T1～T4各时段的VAS疼痛评分：范围0～10分，10分为剧烈疼痛。在PACU内VAS评分>3分时应采取补救镇痛措施，静脉予舒芬太尼5μg。④两组躁动程度评估：0级为无躁动，无呻吟;1级为轻度躁动，间断呻吟;2级为中度躁动，持续呻吟，需固定上肢;3级为重度躁动及喊叫，须外力压按四肢;4级为极度躁动及喊叫，需绳缚。1级以上即为发生躁动。⑤两组不良反应发生情况。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后自主呼吸恢复、苏醒、拔管和离开PACU时间比较(表1)两组术后自主呼吸恢复、苏醒、拔管时间接近，差异均无统计学意义。Q组离开PACU时间快于S组，差异有统计学意义。2.2两组术后各时段镇痛及镇静评分比较(表2)两组均未发生过度镇静，Q组拔管后在T1～T3时段Ramsay镇静评分均明显高于S组，拔管后各时段VAS评分明显低于S组，差异均有统计学意义。两组T4时的Ramsay评分接近，差异无统计学意义。PACU内使用舒芬太尼补救镇痛：Q组0例，S组9例(30.0%)，差异有统计学意义(χ2=8.37，P<0.01)。2.3两组术后躁动发生情况Q组发生4例(13.3%)，其中2级3例，3级1例;S组发生12例(40.0%)，其中2级5例，3级4例，4级3例;组间差异有统计学意义(χ2=5.45，P<0.05)。2.4两组不良反应发生情况两组均未见呼吸抑制发生。S组发生呕吐3例(10.0%)，Q组发生呕吐2例(6.7%)，使用甲氧氯普胺10mg联合托烷司琼3mg静脉推注后好转。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0，P>0.05)。
3讨论
瑞芬太尼具有镇痛药效，起效迅速、代谢快、可控性好等优点，临床常与丙泊酚联合全凭静脉麻醉。但较其他阿片类药物，瑞芬太尼呈现剂量依赖的阿片耐受及痛觉过敏现象，导致患者对于术后疼痛刺激变得敏感、术后疼痛评分增高、术后镇痛药物需求量增加。盐酸羟考酮是强阿片类镇痛药，静脉给药后2～3分钟起效，5分钟可达峰值，半衰期为3.5小时，药物作用时间为4小时。羟考酮不仅对伤害性疼痛，还对皮肤、肌肉及内脏组织均可产生有效镇痛作用，起效快、呼吸抑制较轻，可在手术结束前给药。静脉注射羟考酮0.1mg/kg时，患者用药后5～10分钟呼吸抑制最为明显[2]。因此，笔者选在手术结束前20分钟予羟考酮，待手术结束时已达药效峰值，且已度过呼吸抑制高峰期。本文结果显示，Q组手术结束前20分钟静脉注射羟考酮0.1mg/kg，并不影响患者术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，且可减轻疼痛，避免了在PACU内使用舒芬太尼补救镇痛，使致术后Steward苏醒评分>8分转出PACU的时间明显缩短。表明在手术结束前予羟考酮0.1mg/kg作为镇痛衔接，能够在镇痛泵起效前发挥作用，提高术后镇痛及镇静效果，减少术后躁动，使患者在安静合作状态下度过麻醉苏醒期。
参考文献
[1]芮龙洁，许君.羟考酮术后镇痛对老年患者腹腔镜胆囊切除术后早期认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34(5)：432.
[2]于翠萍，范婷，王培.不同剂量盐酸羟考酮对患者自主呼吸及意识的影响[J].医药导报，2017，36(8)：905.
作者：黎良飞 张卫花 邵雪泉 徐志毅 徐蓝艳 黄奎挺
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