医学论文《康复医学医养结合特色社区研究》-仁创编译转载

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　　【摘要】我国目前处于老龄化快速发展阶段，老年人及失能、半失能人口的养老及医疗问题已经成为日趋严峻、亟待解决的社会民生问题。在此背景下，医养结合模式成为必然的选择。但目前医养结合模式存在着医养对接困难、专业人才缺乏等问题。康复医学专注于改善和提高人的功能障碍，提高人的日常生活活动能力，且三甲医院康复医学中心人才梯队较完善，各康复亚专业开设相对齐全，服务能力强。笔者尝试从医养结合相关因素着手创新医养新模式，并初步通过对社区的规划、社区建筑的设计、社区功能区的设置、内部人员的管理及运行机制的制定，初步构建基于三甲医院康复医学中心的医养结合特色社区。本研究将为当前医养服务体系建设和医药卫生体制改革提供新的模式。

　　【关键词】医养结合;康复医学中心;社区;研究

　　1国内医养结合现状及存在的问题

　　近年来，我国人口结构发生重大变化，老龄化形势日趋严峻。据统计，截至2016年，我国60周岁及以上的老年人口已高达2.3亿，占人口总数的16.7%，失能老年人数达到4063万人，占老年人口的18.3%[1]，65周岁及以上老年人口总数也增加至1.5亿，在总人口中占比10.8%，预计到2020年老年人口将攀升至2.55亿，占总人口比重的17.8%[2]。这些数据都提示我国已进入老龄化快速发展阶段，养老事业面临着严峻的挑战，另一方面，现代社会的患病风险增加，老年人患慢性病、重大疾病的概率大，造成失能、半失能可能性大，且医疗成本较高，需要长期康复治疗。所以，解决高龄老人、失能和半失能老人养老、医疗问题，是推进和完善社会养老服务体系建设的关键所在。目前我国基本的养老服务和医疗服务是两个相对独立的提供系统，老年人对养老和医疗的双重需求很难同时得到满足。为解决日趋紧迫的人口老龄化问题，国务院相继出台相关政策。2015年国务院出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，作为专门针对“医养结合”出台的一个文件[3]。2016年中国提出大力发展健康产业，同时提出健康中国2030规划。在2017年，中共十九大报告中，习近平总书记特别强调推动养老产业向多元化、多样化的方向发展，同时加快中国医养结合养老产业的发展进程[4]。另外，目前国家在实施医疗卫生改革，而三级甲等医院首当其冲。所以，在国家和地方政策引领下，三甲医院尝试开展医养结合服务势在必行。医养结合是指通过将养老和医疗资源有机整合，在基本生活照料基础上，为老年人提供检查诊断、医疗护理、康复疗养、健康管理和保健教育、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式[2]。医养结合涵盖的五个方面元素，即服务主体、服务客体、服务内容、服务方式和管理机制。目前我国医养结合产业发展迅速，但仍存在医养分离、医疗和养老对接困难，资金投入不足，服务主体积极性不高，服务界线不清，服务内容单一、监管约束不到位，专业人才短缺，治疗水平差等情况[5]。医疗机构主要关注急重病症的救治，对那些患慢性病老年人、失能、半失能老人无法提供长期的治疗和养老服务，部分医院主办型“医养结合”养老中心也存在空间有限、床位不足以及医保支持力度不够等问题;而社会主办型养老机构主要提供基本生活照料服务，不具备医疗服务能力，基本生活可以自理的老年人受到欢迎，将真正需要照护的失能老年人拒之门外[6]，而由于没有和医疗机构对接、费用贵等问题，造成了养老机构床位闲置等问题[7]。针对目前我国医养结合领域存在问题，创新医养结合模式是唯一出路，而针对医养结合所涵盖的五个方面进行创新、调整是突破当前我国医养结合现状的关键。

　　2国外医养结合情况及启示

　　欧美等发达国家较早进入老龄化社会，其医养结合养老模式发展较早，且通过不断探索发展已形成符合自身国情并具有自身特色的养老模式。欧美国家典型的医养结合养老产业模式有:美国的商业养老模式、英国的税收筹资体制模式以及德国的社会保险体制模式[4]。老人全包服务项目(PACE)是美国著名的“医养结合”养老模式，PACE通过整合医疗保险和医疗救助的资金，采取“按人计价”的方式付，老人全包服务项目(PACE)是美国著名的“医养结合”养老模式，PACE通过整合医疗保险和医疗救助的资金，采取“按人计价”的方式付[8]。美国的商业养老模式主要由三种制度来支撑，分别为:美国的社会保障制度，美国的医疗保险制度和美国的失业保险制度。这种养老模式的特点为:灵活操作、自由选择、覆盖范围广，社会和政府协同参与，从而达到社会的相对均衡发展。我国在发展养老产业方面可借鉴其多措并举的发展模式。英国的税收筹资体制模式是一套由政府主导的国民医疗服务体系，它主要是通过国家税收筹资，相关的医疗费用由政府直接购买，包括诊治和药品，不向患者收取医疗费用，这种制度的一大缺陷就是会造成国家支出的重担，而对像我国这样的人口大国，此种模式难以施行。德国实施的是以国家医保为主、私人医保为辅的医保政策。在德国需护理的老人多数以居家养老为主，少数选择机构养老。另外，在长期照护和家庭养老方面，德国在养老方面发展了诸如“储蓄时间”等计划，以调动广大国民参与老人的养老服务，从而缓解政府的养老压力。德国发展医养服务方面的经验值得我们学习。发达国家的医养经验有很多值得学习借鉴的地方，但面对我国的国情、医养服务的现状，创新我国医养结合养老模式并推动新的医养结合模式的发展才是关键，这其中，加大医疗机构养老服务供给就是一个很好的突破点。

　　3基于三甲医院康复医学中心构建医养结合特色社区的可行性

　　康复医学是一门运用运动疗法、作业疗法等手段以改善人的功能障碍，弥补和重建功能缺失，提高其日常生活活动能力和社会参与能力的学科，它包含了疾病所致功能障碍的预防、诊断、评定和康复治疗。三甲医院康复医学中心康复亚专业开展齐全，涵盖了神经康复、骨科康复、儿童康复、重症康复、心肺康复、肿瘤康复等康复亚专业，技术手段丰富，康复仪器设备齐全，康复医师、康复治疗师及康复护士等专业人才数量充足，能完成常见老年慢性疾病的维持治疗和后期康复。所以，将三甲医院康复医学中心直接设立在医养结合特色社区内，可完成本社区内对失能、半失能老人及高龄老人的基础检查诊断、治疗、护理及康复。对部分突发疾病及较重疾病也可提供前期治疗及协助转回医院本部进一步治疗，医院本部老年病人在病情好转后也可转入康复中心进行后期康复，待病情进一步稳定或恢复后可进入本社区进行居家养老。这样社区康复医学中心就完成了医疗和养老的对接，建立起了医院—社区康复中心—居家三级循环服务体系，不但老年人，而且失能者及部分失能者的医疗、养老难题就迎刃而解。

　　4特色社区的初步规划与设计

　　特色社区通过对医养结合服务主体、服务客体及服务内容的调整和扩展，对服务方式及管理机制改革和创新，来构建以三甲医院康复医学中心为服务主体的医养结合特色社区。初步的规划和设计具体包括以下内容。

　　4.1社区的整体选址和规划

　　特色社区的建设位置宜选择距离医院本部较近，且环境相对安静、优美的地方，这样既方便病人相互转移，又能兼顾环境养生，同时也要兼顾本地城市规划情况。

　　4.2社区建筑的设计与布局

　　特色社区的建筑包括居住部分和康复治疗部分，居住建筑要充分考虑失能、半失能老人的生活特点，方便老人出行及日常活动，比如:为防止老人跌倒摔伤等意外，保持与促进老年人身心健康，居住建筑要进行无障碍设计，建筑空间内要安装无障碍设施，在建筑入口设置缓坡，满足轮椅的进出，同时，对老人居住房间进行适应化设计，提高失能、半失能老人的居住舒适度。为满足所有居民的居住养老及基本康复治疗的需求，小区居住部分建筑要和康复治疗部分建筑在空间分布上需紧密联系，可将居住建筑环绕康复治疗区建设，并与康复治疗区以巷廊连接，方便小区居民到康复治疗区的治疗及康复工作人员对居民的日常护理等工作。

　　4.3康复医学中心等功能区的设置

　　康复医学中心要设置日常检查、就诊、治疗、康复训练、疗养、养生、娱乐、园艺等功能区域，同时注重各个功能区的空间设计，并能充分体现康复医学的特色。康复医学中心要设置康复病区，对需病情不稳的病人进行集中治疗，病区设置重症康复、神经康复、骨科康复、疼痛康复、肿瘤康复、心肺康复等病区。而康复治疗区需单独设立评定室、物理因子治疗区，物理治疗区、作业治疗区、言语治疗区、吞咽治疗区、心理认知治疗区、传统医学治疗区等区域，并且各个治疗区以连廊相连，方便进行连续性治疗。另外，要单独设置转诊室，方便与医院本部之间接送病人。

　　4.4服务对象的选择及服务内容的制定

　　特色小区入住居民不但包括高龄老人，失能、半失能老人，同时还可以包括各种原因所致失能的非老人人群。服务内容为:提供居家养老照护、康复训练、护理、保健、健康教育、基础疾病治疗及病情加重后初步治疗及协助转诊等服务。小区内住房可以以出租的方式出租给相关人员，待服务对象不再需要相关服务后，再转租给其他有需要的老人，从而保证小区房屋的利用率，充分发挥康复中心的作用。

　　4.5服务方式的制定与养老服务运行机制

　　康复中心人员对社区内居民实行定期“查房”式照护，存在功能障碍的居民可至社区康复中心进行康复训练，康复中心对所有居民建立电子系统康复档案，包含居民疾病管理及疾病监测，借助信息化设备实现对社区居民的健康指导、疾病监测、居家用药及康复训练等指导。康复中心工作人员除做好中心的康复工作外，为社区内居住人群提供上门服务，提供初步的检查及治疗，根据居民健康状况建立档案。并积极探索医养结合智慧化、大数据共享、互联互通等创新平台建设。如发展智慧医养结合服务，以本部三甲医院现有的医疗资源为基础，利用大数据、人工智能等技术，通过服务网络、医养服务平台、医养数据、智能产品开发，监测服务人群身体状况管理并能及时对其开展医养服务[9]。当小区居民突发疾病或急救救援时，通过所建立的内部信息系统能及时发现，及时开展急救，必要时能及时向医院本部转移。同时，也能通过信息系统开展日常治疗的预约及上门服务。

　　4.6内部工作人员的管理

　　创新内部人员管理机制，完善相关服务人员的薪酬管理制度，建立系统的职称晋升政策，加强工作人员的专业培训等。建立健全特色小区康复中心医护人员的职业风险保障制度，根据多劳多得的原则在待遇和职称晋升上给予适当的倾斜[10]。小区康复中心人员有:康复医师、康复护士和康复治疗师，其人事关系由医院统一管理，小区内部其他服务人员还有保健、陪护、物业等，可由医院或医院、政府协同成立管理公司，负责管理，并且医院统一负责对这些人员进行医学培训，提高其服务能力。

　　4.7特色社区的教育、培训功能

　　特色社区不但具有医养作用，它还具有教育、培训作用，它将可作为康复治疗学本科生、康复医学与理疗学研究生教育基地，神经科、骨科医生轮转基地，康复护理、全科医生、规培医生、乡村医生的培训、规培及继续教育基地。

　　4.8医院本部对社区医疗服务的支持性对接

　　小区康复中心正常接收医院本部所有病情稳定后需要康复治疗的病人，康复治疗后对于部分仍有生活活动能力障碍的老人，可以推荐至小区居住，并可在康复中心继续康复治疗。对于小区居民病情有所加重的，可至康复中心病房，进行住院集中治疗，而对于突发大病、重病或在康复中心住院期间病情加重、不稳定的社区居民，康复治疗中心协助将其转至医院本部继续治疗，从而实现医院、社区康复中心、居家三级循环服务体系。

　　5构建医养结合特色社区的研究流程

　　及初步设计模式构建医养结合特色社区的研究流程及初步设计模式，如图1。

　　6总结

　　医养结合的顺利开展需要国家政策、国家医保、法律制度等方面的规范与协调。本文从医疗从业人员角度分析研究了当前我国医养结合领域存在问题，国外经验的启示及以三甲康复医学中心为服务主体构建特色医养结合社区的可行性和优势，并融合医学、护理学、社会学、管理学及建筑学等多方面因素对医养结合特色社区进行了初步规划和设计。以期在理论上初步建立医院—社区康复中心—居家循环服务体系，以更好地实现医疗和养老的结合，从而解决老年人、失能者、半失能者的医疗和养老问题。希望对我国医养结合的发展提供模式参考，并对当前医药卫生改革下三甲医院的发展提供适当的模式选择。

　　参考文献

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　　[7]万华颖.“医养结合”的社区实践:以Q社区的居家养老模式为例[J].荆楚学刊，2018(2):67-71，91.

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　　[9]李从容，朱世见，冯心瑶.公立医院智慧医养结合模式构建研究[J].卫生经济研究，2019，36(2):24-27.

　　[10]徐广浩，崔瑞兰.山东省医养结合养老模式介绍及其经验启示[J].卫生软科学，2019，33(4):9-13.

　　作者：赵景刚 奚海艳 王万胜 王学武 单位：滨州医学院附属医院

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