论文《影像技术在梨状肌综合征的应用》-仁创编译转载
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【摘要】由于梨状肌综合征(piriformissyndrome，PS)源性坐骨神经痛与腰椎间盘突出源性坐骨神经痛相似，临床上较难区分，诊断PS时易出现误诊和漏诊。随着医学影像技术的发展进步，其在PS的诊断与治疗方面发挥了很大作用。磁共振成像成为诊断PS影像学中的重要手段，而超声的无创、无辐射、可重复性好等优点使其在浅表肌肉、神经神经性的诊断方面更为适宜。应用计算机断层扫描及超声引导对PS的局部封闭方法安全有效，超声引导注射技术提高了梨状肌定位的准确性。笔者主要就目前PS的影像学研究现状作一综述。
【关键词】梨状肌综合征;影像技术;诊断;治疗
梨状肌综合征(piriformissyndrome，PS)是由于炎症、外伤、慢性劳损等原因导致坐骨神经受压而引起单侧孤立臀部疼痛为主的临床综合征。Yeoman[1]在1928年报道，坐骨神经和梨状肌的关系异常可引起骨神经疼痛，进而导致坐骨神经痛。Freiberg[2]在1937年首次使用切断梨状肌的手段对不明原因的坐骨神经痛进行治疗，其中坐骨神经痛共12例，有效治疗10例。Robinson[3]提出梨状肌综合征的术语以及梨状肌综合征的六项基本特征：(1)骶髂关节及臀部患有外伤病史;(2)梨状肌处、骶髂关节及坐骨大切迹出现疼痛症状，且疼痛延伸至腿，从而导致行走困难;(3)若伸腰或弯腰会引起急性病情加重，通过对腿部进行牵引可解除其症状;(4)呈梭形或香肠状物质聚集在梨状肌上;(5)Lasegut显示阳性;(6)臀部肌肉萎缩。Pace等[4]报道，约6%的坐骨神经痛是由梨状肌综合征引起。长期以来PS的诊断主要依靠临床特征，但PS源性坐骨神经痛与腰椎间盘突出源性坐骨神经压迫症状相似，较难区分，易出现误诊和漏诊。随着医学影像技术的发展进步，对PS的诊断和治疗有了进一步的认识，笔者主要就近年来影像技术在PS诊断和治疗中的应用进展作一综述。
1影像技术在梨状肌综合征诊断中的应用
1.1计算机断层扫描(computedtomography，CT)CT对于诊断软骨组织类疾病的敏感度较差，只能对梨状肌的形态进行观察[5]。Vassalou等[6]的一项横断面研究对116例PS患者进行观察，发现其梨状肌厚度较非PS者明显增加。但CT成像对梨状肌的内部和周边的信息均无法检测，坐骨神经通常不显示，因此CT基本上用于鉴别和诊断，并排除盆腔疾患或骨神经腰椎痛等其他病因[7]。
1.2磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)MRI对软骨组织具有良好的辨别能力，通常表现为梨状肌信号均匀，检测肌纤维结构清晰，T1W1、T2W2和肌组织相比信号均等。PS在MRI检测中的特征明显：急性期患侧梨状肌与正常梨状肌比较明显增厚，边界清晰度不高，肌纤维结构模糊，周边积液，T2W2信号显著上升，慢性修复期的患侧梨状肌边界明显变清晰，内部信号均匀度仍有欠佳，可见脂肪或者纤维索条信号混杂[8];若解剖存在变异，将在梨状肌内或梨状肌上孔可见坐骨神经和其分支等表现。有研究报道，PS患者梨状肌厚度明显增加，T2W2信号强度/密度异常为MRI显像的特征性改变[6]，压迫坐骨神经时可致坐骨神经前移[9]，MRI诊断PS的敏感度特异性较高[10]。梁青福等[11]对34例梨状肌综合征患者盆腔出口区的坐骨神经及梨状肌进行MRI斜矢状位显像发现，健康志愿者的正常型占65.3%，异常型占34.7%;梨状肌综合征患者的异常型占88.2%，正常型占11.8%;坐骨神经周围的脂肪组织消失、特征性条纹结构也消失或不清楚，坐骨神经和梨状肌中的界限模糊不清。
MIR分散加权成像(DWI)是由于组织中水分子在不断的改变位置及运动方向的现象，俗称布朗运动。扩散运动反映的敏感度是扩散运动能力检测的指标。刘宇等[12]发现梨状肌受损发生充血、水肿、痉挛、粘连时，通过MRI多种成像序列中T1W1显示为较低信号，T2脂肪抑脂序列中表现为高信号，在扩散加权序列DWI中，根据扩散敏感因子(b值)的不同表现为弥散受限状态;在MRI外周神经成像序列中受损的坐骨神经显示为增粗受挤压移位。MRI多序列多参数成像技术能够为临床诊断梨状肌综合征提供丰富的信息，对明确诊断梨状肌综合征具有较大优势。基于MRI对软组织成像的优势，对占位性病变压迫坐骨神经而导致PS亦有帮助。Drampalos等[13]报道一例反复臀部疼痛病史患者，MRI成像发现左侧梨状肌内脂肪瘤压迫坐骨神经，切除病灶后症状明显缓解，MRI可协助骨盆内脂肪瘤与其他占位性病变的鉴别诊断。因此，MRI成像技术可作为诊断PS的主要选择之一。
1.3超声目前临床上PS超声检查，国外较侧重超声下对梨状肌内或坐骨神经周围进行注射药物治疗，而对使用超声检查诊断的梨状肌综合征的国内外研究较少。因此，梨状肌综合征的超声诊断标准不够详细。在近二十年前，有专家认为超声检查能提供解剖结构的详细信息，超声检查是肌肉骨骼疾病的最佳诊断方法，同时能观察外周神经病变的结构改变、内径变化及水肿情况。Taha[14]认为只要寻找到坐骨神经大孔，使用超声检查就能迅速、成功的表现出臀部坐骨神经和梨状肌，为后续的PS诊断解剖学提供了参考依据。超声下，梨状肌损伤后会有形态及充血等病理生理改变，表现在超声上为梨状肌厚度增加，梨状肌下孔厚度明显缩小[15]，梨状肌边界形态及内部肌纹理回声也随之改变，梨状肌的后方坐骨神经模糊不清，蜂窝状结构表现模糊，坐骨神经的内径变小、纵断面部分走行迂曲[16,17];张卓等[18]报道CT和MRI诊断PS的标准为梨状肌两侧厚度的差值≥2mm，超声诊断目前尚无统一标准。PS患者坐骨神经的超声改变目前亦没有定量指标来诊断;超声诊断目前尚无统一标准;PS患者坐骨神经的超声改变目前亦没有定量指标来诊断。
2影像技术在梨状肌综合征治疗中的应用
2.1CT梨状肌综合征的治疗主要是对坐骨神经周围的梨状肌进行局部封闭注射。研究表明，在CT指导下经皮注射麻醉药和皮质类固醇治疗后疼痛明显减轻，症状缓解随着注射时间增加而减轻，在12个月后最为明显[16-18]。Ozisik等[19]研究表明通过CT对梨状肌内进行注射较盲穿有更高的准确性，在临床上治疗效果较好。Fanucci等[20]认为PS患者对梨状肌内进行注射肉毒毒素后，疼痛明显缓解，并在治疗后使用MRI来评估，结果发现梨状肌的形态明显发生改变。CT对梨状综合征的注射引导治疗是安全有效的方法[21,22]。
2.2超声因超声引导下注射具有廉价、无辐射、可重复性好等优点，近年国内外较多应用超声引导下技术进行梨状肌注射治疗PS[23,24]。Jeong等[25]研究表明，通过超声对患者的下梨状肌内进行注射糖皮质激素，使梨状肌粘连、水肿减轻，减轻坐骨神经的压迫，多数患者的疼痛可以缓解。Bevilacqua等[26]研究显示，梨状肌局部注射麻醉剂和类固醇后，PS患者臀部疼痛明显减轻。超声引导注射技术提高了梨状肌定位的准确性[27]。
3结语
MRI是诊断PS影像学的重要诊断方法，而超声对浅表肌肉、神经显示具有多种优势，且其无创、无辐射、可重复性好的优点为PS的诊断带来更多选择，但仍需要有更多的研究加以证实超声诊断PS的可靠性。应用CT及超声引导对PS的局部封闭治疗方法安全有效，超声引导注射技术提高了梨状肌定位的准确性。
作者：蒋益民 李雯
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