论文《全科医生制度法治化的立法进路》-仁创编译转载

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　　摘要:全科医生制度是新医改“保基本、强基层、建机制”原则的基础性制度设计，亦是医疗资源合理化配置的结果。全科医生制度法治化是医疗民生保障法治化、医疗政治体制改革法治化和医疗秩序规范化的必然要求。全科医生制度立法进路应当考虑整个医改背景及其具体制度的复杂性，尊重全科医生制度的立法规律。

　　关键词:全科医生;设计理念;立法进路

　　一、全科医生的功能定位及其制度体系

　　(一)全科医生的功能定位

　　全科医生(generalpractitioner，GP)是初级医疗保健系统中具备全科医学专业知识与技能的医学人才，被誉为居民健康与医疗费用的“守门人”。全科医生产生于18世纪北美洲的通科医生。[1]18世纪，欧洲兴起了向北美大陆的移民热，一些内科医生也迁移到了美洲。由于医生短缺，内科医生不得不打破原有行业界限，向病人提供诸如验尿、配药、放血、灌肠、缝合等医疗服务，这类医生由于通晓各类医学知识，被称为“通科医生”。例如，当时弗吉尼亚一位名叫约翰·谭南的医生在《每个人都是自己的医生:可怜的殖民者医生》一书中，对专科医生收取过高的医疗费、使用糟糕的治疗法等行为大加抨击，并向那些付不起“医生诊视费”的穷人推荐各种既便宜又方便的诊疗方法。[2]34519世纪初，英国的Lancet杂志首次将这类具有多种技能的医生称为“generalpractitioner”(GP)。20世纪以来的工业革命促进了生物学、解剖学和生理学等学科的飞速发展，X射线、血压计、心电图机等一系列新技术的发明和使用，使医学专业化突飞猛进并形成了众多医学二级学科。尤其是20世纪40年代以来，青霉素、各种传染病疫苗、抗生素和维生素类药物的研制成功，使专科医学广受关注并得到长足发展。专科医学日渐取代通科医学，通科医生也由于没有用武之地而纷纷改行。20世纪50年代以来，人口老龄化引发的各种老年病、慢性病呈现上升趋势，老年人和慢性病患者需要医生在社区甚至在患者家中长期陪伴并照顾他们。由于专科医学越来越注重专科医生某一方面医学知识的培养，专科医生对于非本专业的医学知识十分陌生，而社区居民大部分的医疗保健问题只有全面掌握医学知识的通科医生方能应对。在英国，健康保险制度的推广使得通科医生复兴并承担起社区居民卫生保健“守门人”的职责。昔日的通科医生在公众的呼吁声中重新回归到社区。美国、加拿大、澳大利亚等国将通科医生称为“家庭医师”(familyphysician)，还成立了全国性的家庭医师协会或学院，家庭医学也成为与其他专科医学并列的一门医学专科。我国香港地区也建立了通科医学这一医学专科，考虑到容易使人误解通科医生只“通”不专，遂在翻译“general”时将其翻译为“全”，说明这类医生可以为患者提供全方位、全过程的医疗服务。全科医生与家庭医生成为同一种医生的两种不同称谓。[3]25全科医生的全科医疗服务具有如下鲜明特色:一是综合人性化的医疗卫生服务。全科医生经过全科医学专业化培养，熟练掌握内科、外科、儿科、妇科等基本医疗的预防、治疗、康复、保健以及提供基本公共卫生服务的知识和技能，为居民生活中的常见病、多发病和慢性病等提供全面的医疗服务，同时为家庭和社区提供健康宣传、卫生保健以及计划生育等医疗卫生服务。全科医生接受过医学人文教育并将人文医学理念贯穿于整个执业始终，有助于形成平等、和谐、健康的医患关系。二是方便可及的基本医疗卫生服务。可及意味着签约居民可以比较方便地与签约全科医生取得联系，获得基本医疗卫生服务。三是连续协调性的医疗卫生服务。全科医生提供的基本医疗卫生服务，如果无法满足居民需求(如急性病、疑难病等)，将转诊至适宜的上级医院接受治疗，接受医院治疗后的康复服务仍需由居民的签约全科医生负责。全科医生通过转诊制度充当签约居民与上级医疗机构之间的桥梁。四是居民医疗费用的合理控制。建立签约服务关系后，签约居民及其家庭成员有健康需求时，应当首先寻求签约全科医生及其团队的全科医疗服务。全科医生专业化的全科医疗服务，以“控费”效果作为绩效重要考核指标。全科医生绩效收入与签约对象合理、正常的医疗费用支付标准相关联，不正常的医疗费用增幅或为刻意“控费”而人为减少医疗费用支出，都将严重影响全科医生及其团队的绩效收入。除此之外，对于超出基层医疗卫生服务机构功能定位或不属于基本医疗卫生服务的诊疗项目，全科医生将按照转诊制度把签约对象转诊至适宜的上级医疗机构就诊。作为“守门人”，全科医生可以有效遏制签约对象有健康需求时直接前往二、三级医疗机构盲目就医的情况发生。

　　(二)我国的全科医生制度体系

　　在新医改基本文件的引导下，我国全科医生制度体系与脉络已初步形成。根据国务院建立全科医生制度文件的相关规定，以全科医生执业资质的取得为标准，全科医生制度包括全科医生培养制度和全科医生执业制度。其一，全科医生培养制度。全科医生培养制度本质上归属于全科医学专业人员的医学教育制度，与全科医生在分级诊疗制度体系中的执业活动及其功能定位有内在联系。全科医生培养制度是全科医生与居民建立签约服务关系并按约提供基本医疗卫生服务的前提与基础。全科医生培养制度已被纳入住院医师规范化培训制度范畴且制度规范体系日益健全，但需对全科医生培养相关制度进行整合化设计。其二，全科医生执业制度。全科医生执业制度是全科医生制度具体运作及其保障机制的制度设计。从广义上讲，全科医生执业制度应包括全科医生签约执业制度、全科医生团队服务制度、全科医生首诊服务制度与全科医生执业发展制度。签约执业制度是指全科医生与居民签订提供基本医疗卫生服务的协议，根据协议约定向签约对象及其家庭成员提供符合协议约定的基本医疗卫生服务。团队服务制度的目的在于形成以全科医生为核心成员、由不同医学专业知识背景和技能的医护人员组成、团队成员间分工明确的制度化合作机制，为签约对象提供全面的基本医疗卫生服务。首诊服务制度是在初级卫生保健系统中构建的、全科团队为签约居民及其家庭成员提供初次诊疗服务并将符合条件的患者转诊至上级医疗机构的全科医生制度设计，是分级诊疗制度得以建立的基础。执业发展制度是基层医疗卫生服务机构全科医生通过签约方式，在向社区居民提供基本医疗卫生服务的过程中，基于全科医生这一特定执业身份所能依法享有的、由多种激励机制予以保障的自由与利益制度集合体。在这四种具体的全科医生执业制度中，签约执业制度是服务关系建立的基础，团队服务制度是服务的主要形式，首诊服务制度是全科医生制度的核心特色，执业发展制度是全科医生执业的保障。

　　二、全科医生制度的新医改设计理念

　　(一)贯彻“保基本、强基层、建机制”原则的基础性制度设计

　　李克强总理指出，我国医疗卫生体制改革积累了一些经验，其中重要的一点就是坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则。[4]全科医生制度正是实现这一基本原则的基础性制度设计。“保基本”要求确保基本医疗卫生服务的可及性，满足广大居民基本医疗卫生服务需求。新医改最大的亮点就在于将基本医疗卫生服务从整个医疗卫生服务中分离出来并作为公共产品向全民提供。基本医疗卫生服务事关广大居民的生命权和健康权之保障及社会稳定与和谐，在整个医疗卫生服务体系中居于核心地位。基本医疗卫生服务提供者是以全科医生为主体的基层医疗卫生服务人员。全科医生通过与居民建立签约服务关系并以全科团队方式提供符合约定的基本医疗卫生服务，满足城乡居民基本医疗卫生服务的全方位需求。因此，全科医生制度是“保基本”原则的核心制度设计。“强基层”要求健全基层医疗卫生服务网络并提高基层医疗卫生服务机构的服务能力。基层医疗卫生服务网络主要是城市的社区卫生服务中心(或服务站)和农村的乡镇卫生院、村医疗室，全科医生是基层医疗卫生服务机构的核心成员和主力军。只有配备大量合格的全科医生，基层医疗卫生服务机构的服务能力才能提升，才能确保基层医疗卫生机构满足广大居民的基本医疗卫生服务需求。全科医生执业制度建设和执业能力提升，将有助于提高基层医疗卫生服务机构的服务能力。“建机制”要求构建富有效率和公平的基本医疗卫生体制。制度建设是“新医改”的内在要求，构建“人人享有基本医疗卫生服务”的现代医疗卫生体制，必须将制度建设摆在首位。所有居民都有权利获得自己的全科医生并接受签约全科医生提供的基本医疗卫生服务，有权选择全科医生并对全科医生的服务做出评价、进行投诉。全科医生必须公平对待每一位签约居民，依法提供全面、可及的基本医疗卫生服务并保障每一位就诊居民的知情、同意等法定权利和其他合法诉求。全科医生制度有利于广大居民公平获得基本医疗卫生服务，是基本医疗卫生体制的重要内容。

　　(二)医疗卫生资源合理配置的制度设计

　　全科医生制度是医疗卫生资源在初级医疗卫生服务体系中合理配置的体现。初级医疗卫生服务体系与二、三医疗服务体系形成医疗服务网状系统，以满足人们多层次的就医需求。不同医疗卫生资源的配置方式即医疗卫生资源的流向和利用，对医疗卫生资源的公平享有和高效利用有深刻影响。[5]51-52医疗卫生资源在这三个层级合理配置的目标是追求有效率的公平。[6]89-103医疗卫生资源配置的公平性实质是各类社会主体享用医疗卫生资源中的地位和占有比例的公平性。在分级诊疗体系中，初级医疗卫生服务体系最大限度地实现了基本医疗卫生资源分配的公平性，在基本医疗保障的范围内，以全科医生为主体的基层医疗机构面向所有服务对象并为之提供专科医疗服务和高端医疗服务之外的基本医疗卫生服务。专科和高端医疗资源配置于二、三级医疗机构，服务对象则是经过初级医疗卫生服务体系过滤之后需要特殊治疗的患者。医疗卫生资源配置的效率体现在不同层级的医疗服务体系之间的无缝衔接。初级医疗卫生服务体系中的患者如何高效地进入二、三级医疗服务体系，需要建立科学的首诊制度和转诊制度。医疗卫生资源在分级诊疗体系三个层级之间的合理配置，体现了公平与效率的价值理念。需要注意的是，初级医疗卫生服务体系是分级诊疗体系三个层级中最为基础并实现各层级之间“润滑作用”的关键一环，全科医生则是这一层级的基本医疗卫生服务的主要承担者。有效率的公平这一医疗卫生资源配置目标的实现，取决于全科医生在初级医疗卫生服务体系中的权利配置与权利保障。我国整体上尚未建立起真正意义上的分级诊疗体系。2015年5月27日，中国医师协会发布《中国医师执业状况白皮书》，指出32.69%的医师每周工作超60个小时，除了高强度和超负荷的工作外，医师们还要面对患者和社会的不理解与责难，这种无所适从让医师们难以应付。[7]这里的“医师”应特指二、三级医疗机构的专科医生，不应包括在社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的医生，尤其是全科医生。二、三级医疗机构里的专科医生工作量的超负荷说明我国医疗卫生资源的配置不合理。从“保基本、强基层、建机制”的新医改经验来看，医疗卫生资源的合理配置图景应为金字塔形，底座为初级医疗卫生服务体系，往上分别为分工明确的二、三级医疗服务体系，医疗卫生资源配置的优先性和重要性也应遵从自下而上的配置规律。然而，我国目前医疗资源配置的图景恰恰与此相反，整个医疗资源配置图景呈倒金字塔形，初级医疗卫生服务体系的医疗卫生资源短缺，人才流失严重，二、三级医疗服务体系占据了绝大多数的医疗资源。患者就医没有任何限制，可以直接前往想去的任何医院，二、三级医疗机构人满为患，医生工作量超负荷也就不足为奇，医闹、医暴现象更是时有发生。建立规范科学的分级诊疗体系，初级医疗卫生服务体系是基础与核心，全科医生则是初级医疗卫生服务的主要提供者，在医疗卫生资源合理配置的制度设计中具有举足轻重的地位。

　　三、全科医生制度的法治化动因

　　(一)医疗民生保障法治化的必然要求

　　全科医生制度法治化是实现新医改目标的必由之路，是全面依法治国方略的必然要求。法治作为治国理政的基本方式，必须坚持运用法治思维和法治方式建设法治中国。[8]党的十八届四中全会提出要加强医疗卫生等重点领域立法，依法保障公民权利，实现公民权利保障法治化。立法应与改革决策相衔接，做到重大改革于法有据，立法要主动适应改革和经济社会发展的需要。全面依法治国，必须着重关注社会民生。全科医生制度作为关涉重大民生保障的制度设计，作为医疗卫生领域基本医疗卫生服务主要提供者的制度设计，立法要主动适应改革的需要并做到重大改革于法有据。改革开放后两次医改均为政策推进模式，民众“看病难、看病贵”难题不仅没有缓解，反而有加剧的趋势。政策层面的政治宣示和各级政府的层层落实，作为一种制度的建构技术是否具有合理性，从法治视角来看，值得反思。改革开放以来，我国法治建设取得的进步有目共睹，但在民生领域尤其是医疗卫生领域的法治建设仍存在欠缺。医疗领域欠缺医疗基本法、医疗保障法、基本医疗卫生服务法、以全科医生为代表的提供基本医疗卫生服务的人力资源法等。每次医改均采取政策推进模式，医改的制度化运作缺乏法治调控，效果并不理想。党的十八届四中全会明确提出了立法要主动适应改革的需要并做到重大改革于法有据。这是改革开放40年后，党和政府对于改革与法治关系的深刻反思。只有以法治为基础的改革，才能保障改革的顺利进行并巩固改革成果。

　　(二)医疗政治体制改革法治化的必然要求

　　全科医生制度改革属于政治体制改革，法治化是确认和巩固政治体制改革成果的必然选择和归宿。政治必须能够借助正义、法的安定性和合目的性的标准加以评判。[9]4政治体制改革应当符合正义和社会发展规律，基于对政治权力滥用的警觉和行政权力的规范运作，必须通过法治化的办法对政治体制改革成果予以规范和确认。“保基本、强基层、建机制”是新医改的基本经验之一，基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，实行政府主导，即政府有责任通过制度建构向全民提供安全、有效、价廉的基本医疗卫生服务，全科医生制度是政府提供基本医疗卫生服务的主要制度设计。因此，全科医生制度改革作为政治体制改革的一部分，应当从法治化的视角进行研究，及时总结经验并作为政治体制改革的成果予以规范化。全科医生制度改革本身涉及一系列相关政治体制改革，例如，执业发展制度的改革，涉及执业医师职称评定制度的改革、执业医师注册制度改革和医疗事业单位绩效工资制度改革;社区首诊与转诊制度改革，涉及医疗资源再分配的公立医院法人制度改革等;贯穿整个全科医生制度改革始终的医保制度改革和相应领域行政管理体制改革等。全科医生制度改革是整个医疗卫生领域政治体制改革的一环，如何在医疗卫生领域政治体制改革实现法治化，学者们的观点不尽一致。笔者认为，应从微观层面介入医疗卫生立法领域进而实现整个医疗卫生领域的法治化，全科医生制度作为提供基本医疗卫生服务的基础性制度设计，其法治化将为基本医疗卫生服务法治化乃至整个医疗卫生领域法治化奠定基础。[10]全科医生制度法治化能达到“倒逼”医疗政治体制改革的功效。

　　(三)医疗秩序规范化的必然要求

　　任何一项制度安排都离不开秩序的“阀门”，医疗活动亦是如此。我国目前医改推进的动力皆来源于国务院及有关部委、地方省市人民政府及有关部门的政策文件。各地贯彻中央文件精神的做法不尽相同，进度各异，甚至在同一省内各地区的做法和步调也不相同。在我国，政策具有纲领性、统筹性和原则性，不具有法律拘束力。政策作为构建新型医疗秩序的主要手段，与法律相比，在实施领域和制度构建效果方面存在制度性危机。医疗秩序的规范化迫使我们思考，以何种手段或方法来规范医疗秩序并使之持续运转、富于生命力?按照庞德的“社会控制”理论，社会控制主要手段是道德、宗教和法律。宗教在现代社会管理领域日渐式微，医疗秩序的规范化与宗教已不存在任何牵连。伦理化的道德规范也难以保障医疗秩序的规范化、制度化和实施的有效性。进入近代社会以来，社会控制已经完全世俗化，法律成为主要的社会控制手段。法律的目的是维护、促进和传送文明，而文明是人类力量不断地更加完善的发展，文明必须摒弃专横的、固执的自作主张，而代之以理性。[11]10-13以理性为基础并依靠法律作为社会控制手段的文明社会制度，法律的规范性、确定性、可预期性、可执行性，都是确保社会秩序向着法律背后之“理想成分”方向迈进的保障。法律作为近现代社会控制的主要手段，与道德、宗教相比，具有无比的优越性。就医疗秩序而言，凡是重大改革必须要于法有据，全面依法治国必然要求医疗秩序的规范化和法治化。

　　四、全科医生制度法治化的立法进路

　　全科医生法律制度是关于全科医生的法律规范集合体。这些法律规范如何配置和协调，从而形成体系完备、科学合理和符合法治原则的法治结构，便是全科医生立法模式的选择问题。笔者认为，全科医生制度法治化的立法进路应当考虑整个医改背景和其具体制度的复杂性，尊重全科医生制度立法规律。全科医生制度立法模式，应当采取三层级的立法策略。第一层级是全科医生法律制度原则性规范。这类法律规范的功能在于规范全科医生在我国分级诊疗制度中的职责和要求，应将全科医生的签约执业方式、团队服务模式、首诊服务模式及全科医生培养制度的原则性法律规范，纳入基本医疗卫生保障法的规范领域，并与该法中基本医疗保险制度、基本药物制度、基层医疗卫生服务机构制度等，形成相互配合、相互协调的规范体系。全科医生法律制度原则性规范主要表现为，全科医生是居民健康与医疗费用的“守门人”，是分级诊疗制度中基层医疗卫生服务机构基本医疗卫生服务的具体提供者;全科医生与居民建立签约服务关系并以全科团队方式为签约居民及其家庭成员提供符合约定的基本医疗卫生服务;全科医疗服务应当由取得临床执业医师资格、参加住院医师规范化培训并取得住院医师规范化培训合格证书、经过卫生行政部门注册而取得全科执业医师证的专业人员提供;全科医疗服务应当具有全面性、可及性、连续性、人性化的特点;全科医生及其团队实行首诊服务模式，签约居民应当根据签约协议书的约定，选择签约全科医生作为首诊医生，符合转诊条件时应由全科医生根据法定转诊程序将签约对象转诊至适宜的上级医疗机构。第二层级是全科医生制度的综合性法律。其一，全科医生制度的综合性法律是全面规范全科医生基本法律制度的法律规范体系，主要内容应包括全科医生签约执业法律制度(如全科医生概念、签约主体与签约协议名称、全科医生签约执业主要义务、签约对象主要权利与义务等)、全科医生团队服务模式法律制度(如全科团队及其名称、全科团队基本成员、全科团队非基本成员、全科团队外部协作机制、全科团队主动服务机制等)、全科医生首诊服务模式法律制度(如全科医生首诊权规范与转诊权规范等)、全科医生执业发展法律制度(如全科医生职称制度体系、执业类别与执业范围的变更权利、全科医生绩效工资制度规范等)。除此之外，还当明确规定全科医生培养法律制度的具体要求。其二，与纳入基本医疗卫生保障法中的全科医生原则性规范相比，全科医生制度的综合性法律将全科医生具体法律制度规范化并全面细化每一部分的具体法律规范要素，使其成为全科医生法律制度的基本法。其三，全科医生制度的综合性法律采用何种法律形式值得探讨。就现阶段而言，基本医疗卫生保障法尚未出台，全科医生制度的综合性法律宜由全国人大常委会修订《执业医师法》并以法律形式将全科医生综合性法律规范纳入《执业医师法》中，采取专章形式予以规定，以突显全科医生不同于其他专科医生在分级诊疗制度中的特殊功能。[12]但从长远来看，基于全科医生与其他专科医生在分级诊疗制度中地位与功能的显著差异，可以考虑单独立法。除采取法律形式之外，也可由国务院制定全科医生制度的综合性行政法规，与《执业医师法》形成特别法与普通法、下位法与上位法关系。考虑到效力等级与部门利益，不宜以部门规章形式制定，而应以行政法规的形式制定全科医生制度综合性法律规范。就地方立法而言，在全科医生制度的综合性法律或行政法规出台之前，省级人大或省级人民政府可根据《立法法》的权限规定，出台全科医生制度地方性法规或政府规章，以便在本省(区、市)范围内适用;在全科医生制度法律或行政法规出台后，应做出相应修订或废除。第三层级为全科医生法律制度的某一类具体制度的细化。其一，全科医生某一类细化性法律制度是在全科医生综合性法律、行政法规、省级地方性法规或省级政府规章基础上，对有必要进一步做出具体规范以便于实践操作的全科医生制度进行的专门规范。它包括但不限于全科医生规范化培养办法、全科医生签约规范、全科医生团队服务规范、全科医生职称制度管理办法、全科医生执业类别和执业范围变更管理办法、全科医生绩效工资制度改革办法等。其二，就立法策略而言，在全科医生综合性法律出台之前，可考虑就上述全科医生制度制定专门的行政法规或部门规章;在法律、行政法规均缺位的情况下，可考虑由省级人大或省级人民政府制定省级地方性法规或省级政府规章形式的综合性全科医生法律制度;在省级地方性法规或省级政府规章也尚未就全科医生制度做出综合性法律规定时，可考虑由省级政府出台全科医生某一方面制度的省级政府规章，但不宜由省级政府某一部门或多部门联合制定不属于地方性法规或地方政府规章的所谓“规范性文件”。全科医生制度作为居民健康与医疗费用的“守门人”制度，已经得到新医改基本文件和国务院建立全科医生制度指导意见的初步确认。全国各地方全科医生制度改革试点亦遵从党中央和国务院文件精神，以地方性政策为制度推进策略。全科医生制度作为医疗卫生重大民生领域改革，是确保新医改“人人享有基本医疗卫生服务”目标得以最终实现和医疗资源合理化配置的基础性制度设计，应将其纳入法治化轨道并赋予此制度足够的法治权威。

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　　作者：李学成

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