论文《COPD家庭氧疗指导及注意问题》-仁创编译转载

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　　WHO 资料显示，慢性阻塞性肺疾病( COPD) 已成为目前全球死亡原因第四位[1]。长期家庭氧疗( LTOT) 对 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的的影响。近 20 多年来，国内外对慢性呼衰缺氧患者开展长期家庭氧疗，并取得较好疗效。如英国医学研究中心对 COPD 低氧血症患者每日持续吸氧 15 小时( 包括睡眠) ，随访 5 年的结果表明，其生存率比非氧疗组高，分别为 55% 和 33%。在美国氧疗夜间实验组，对 COPD 低氧血症患者随机分每日夜间氧疗( 12 小时) 和持续氧疗( 19 ～ 24 小时) 两组，26 个月氧疗结果示持续氧疗组的存活率为夜间氧疗组的 1. 94 倍。云南省人民医院长期家庭氧疗，每日吸氧 15 ～ 24 小时 3 年后，氧疗组的病死率为20% ，而对照组的病死率为 60% 。以上说明吸氧者优于不吸氧者，吸氧时间长者，疗效更佳。长期家庭氧疗是稳定期患者重要的治疗手段，是 WHO 提出的 COPD 患者康复治疗中的重要项目，是纠正患者低氧、提高生活质量的最大举措[2]由于长期氧疗提高慢性呼衰患者的动脉血氧分压和氧和血红蛋白浓度，增加组织供养，改善心脑肺肾功能，降低肺动脉压、红细胞和血黏度，减轻水钠潴留，防止肺心病恶化，改善呼吸困难和睡眠，增强活动能力和耐力，故能减少失代偿性急性呼衰的发生率，减少住院次数、时间和医疗费用，使患者的寿命延长并提高了生活质量。[3]

　　1. LTOT 应用指征

　　①PaO2≤55mmHg 或 SO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2( 55 ～70) mmHg 或 SO2≤89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症( 血细胞比容 > 0. 55) 。一般是用鼻导管吸氧，氧流量为( 1 ～2) 升/分，吸氧时间 >15 小时/日，目的是使患者在海平面静息状态下，达到 PaO2≥60mmHg 和( 或)SaO2升至 90%。[4]

　　2. 不需要 LTOT 的情况

　　①呼吸困难但无低氧血症; ②虽有低氧血症，但与急性哮喘或肺部感染有关，治疗后在改善中; ③吸烟者。呼吸困难但不伴有低氧血症的患者，处于急性疾病恢复期的患者，显然不宜应用 LTOT。对于吸烟者，在符合 LTOT 指标以后，是否应用有不同意见，因为吸烟者用氧有失火和爆炸的危险，吸烟产生的一氧化碳和血红蛋白牢固结合有时可高达 10% 以上，抵消了氧疗的作用。因此，多数医生认为: 不应给吸烟者 LTOT，直至患者戒烟。[5]

　　3. 实施 LTOT 的注意事项

　　①注意吸入气的湿化，从压缩氧气瓶内放出的氧气，大多湿度低于 4%，应注意气体的湿化，低流量给氧一般用泡式湿化瓶，湿化瓶应每日消毒换水，保持液面高度在瓶高的 2/3 左右。②预访交叉感染，所有供养装置、给氧装置包括鼻导管、鼻塞、面罩、湿化器等一切氧疗用品均应定期消毒。一般专人专用，更换给别的患者使用时更是严格消毒。③注意防火和安全，氧是助燃剂，严禁将火源带入氧疗病区，也不能在氧疗患者附近打火和吸烟，氧气钢瓶内系高压，安装氧气表时必须将螺母妥为拧紧后再开放钢瓶阀门，卸下氧气表时必须先将钢瓶阀门关紧。注意连接装置的密封性，安全装卸，不要倾倒。④LTOT 要求患者每日吸氧 15 小时以上，许多患者不能接受，易产生焦虑和抵触情绪，要做好患者和家属的心理指导，让他们了解家庭氧疗的重要性，并指导患者正确吸氧，让家庭氧疗更好的发挥作用，提高疗效。⑤伴有二氧化碳潴留的患者，晚间可做口鼻面罩机械通气氧疗。⑥做呼吸锻炼时可适当增加吸入氧浓度。⑦注意病情变化，根据医疗条件患者应每月或三个月到门诊随诊一次，观察症状、体征、血红蛋白含量、红细胞计数、红细胞压积以及肺功能检查和血气分析等。⑧重视全面综合治疗。

　　4. 一般家庭用氧源有 3 种: 压缩氧气( 氧气钢瓶) 、液态氧、氧浓缩器( 制氧机)①压缩氧气瓶主要优点是价格便宜、不存在浪费或耗失以及容易获得等; 而缺点是较笨重、贮氧量少、需反复充装，适合于用氧量少的患者。使用氧气瓶时应注意氧气不能用尽，一般需留 1mPa，以防再充气时灰尘杂质进入瓶内引起爆炸。②液氧器的主要优点是贮氧能力大( 1 立方英尺液氧 =860 立方英尺气态氧) 、轻便，适合于长期康复治疗; 而缺点是费用高、容易泄露和造成浪费。一般认为当患者每月需要使用 10个以上压缩氧气瓶时，应建议患者使用液氧系统。可喜的是我国目前已开发出家庭用液氧装置，适合于户外活动的便携式液氧器正待我们努力开发。③氧浓缩器( oxygen concentra-tor) 俗称“制氧机”。主要优点是无需贮氧设备及固定供氧源，使用期间特别是需要连续供氧时，费用较低，对持续吸氧者特别是家庭氧疗比较方便; 而缺点是设备购入价格昂贵、移动不便、有噪声和需要定期维修。由于购机价格较贵，国内有些医院已开展租赁服务，为患者长期氧疗提供了方便。

　　最常用的为压缩氧气和氧浓缩器。严小惠、姚苏宁等[5]的研究提示: LTOT 是 COPD 患者较好的治疗方法，在提高患者生活质量同时具有较高的成本 - 效果比，从经济学分析使用氧浓缩器者的成本 - 效果比为最佳。在国外发达国家，通常开具氧疗处方，处方内容包括氧流量或吸氧浓度、用氧频率、每日吸氧时间、吸氧期间、疾病诊断等。

　　LTOT 的给氧方法包括鼻导管、鼻塞、面罩、经气管导管( transtracheal catheters) 、贮氧导管( reservoir canula) 和按需脉冲阀( pulsed demand valve) ，经气管导管、贮氧导管和按需脉冲阀更具有广阔的应用前景。节氧装置( oxygen saving de-vices) 是一组更符合呼吸生理要求，并能减少氧需要量和提高氧疗效益的装置。但目前常用的给氧方法主要为前 3 种，张静等[5]认为使用 Venturi 面罩持续吸氧比鼻导管可以更有效提高机体的 PaO2，而不增加 CO2潴留。而上述的经气管导管、贮氧导管和按需脉冲阀为近 20 年来国内外学者推荐使用的给氧方法，主要因为有创伤性，价格较贵，患者不易接受而较少应用。贮氧导管简便、实用、价廉、应用范围广，更适合于我国国情。改良给氧方法以及开发新的节氧装置是我国在长期氧疗方面所面临的新课题，是决定长期氧疗是否能在我国广泛开展的重要条件。

　　我国每年因 COPD 死亡达百万人之多，致残人数达500 ～1000 万，而 LTOT 的使用率并不高，能正确有效使用的人数更低。因此，在我国迫切需要加强对 LTOT 的管理和有关医护人员的教育，加强对患者的科普和随访，使 LTOT 走上正规，以取得更好的效果。

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